Les médicaments de l’ostéoporose

L'objectif du traitement médicamenteux est de prévenir la survenue de fractures. Les médicaments utilisés appartiennent à plusieurs familles. Certains empêchent la perte osseuse : biphosphonates, dénosumab, raloxifène, traitement hormonal de la ménopause, d’autres stimulent la formation osseuse : tériparatide. Quel que soit le médicament, il s’agit d’un traitement de longue durée à suivre pendant plusieurs années.

Avant l’instauration d’un traitement de l’ostéoporose, le médecin recherche les éventuelles carences en calcium et en vitamine D et prescrit si besoin une supplémentation vitamino-calcique sous forme de médicament.

Les biphosphonates

Encore appelés bisphosphonates, ces médicaments sont utilisés pour prévenir et traiter l’ostéoporose. Ils ont la particularité de se fixer exclusivement dans les os pour empêcher leur destruction. L’acide alendronique, l’acide risédronique et l’acide risédronique ont démontré leur efficacité pour réduire le risque de fracture vertébrale et de la hache chez les femmes à risque élevée de fracture. Ces médicaments existent sous forme de comprimés (à prendre tous les jours ou une fois par semaine ou même une fois par mois selon les substances et les dosages) ou de solution injectable par voie intraveineuse (à administrer tous les trois mois ou tous les ans selon la substance).

Dans le cas des traitements par voie orale (comprimés), les bisphosphonates peuvent provoquer une irritation de l'œsophage. Les comprimés doivent toujours être avalés avec un grand verre d'eau peu minéralisée (eau du robinet), en position assise ou debout. Il est également indispensable de les prendre en dehors des repas (au moins une demi-heure avant un repas) : l’efficacité du traitement en dépend.

Les principaux effets indésirables de ces médicaments sont des troubles digestifs et des réactions cutanées (démangeaisons, urticaire). La prise de biphosphonates est également associée à de rares cas d'ostéonécrose de la mâchoire, en particulier chez les personnes ayant récemment subi des interventions dentaires ou chez celles présentant un mauvais état des dents et de la bouche. Un bilan buccodentaire chez le dentiste est nécessaire avant de débuter le traitement, puis au moins une fois par an au cours du traitement. De plus, toute douleur dentaire justifie de consulter rapidement son dentiste.

D'autre part, un risque de fractures du fémur (os de la cuisse) a été identifié, en particulier lors d’une utilisation de longue durée. La survenue d’une douleur, d’une faiblesse ou d’une gêne dans la cuisse doit être signalée rapidement au médecin.

Pour en savoir plus : Biphosphonates : des médicaments paradoxaux.

Le dénosumab, en deuxième intention

Le dénosumab (PROLIA) est un anticorps monoclonal qui bloque les ostéoclastes. Les études ont montré qu'il permet de réduire le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche. Selon la Haute Autorité de Santé, ce médicament devrait être réservé en cas d'impossibilité à utiliser les biphosphonates. Il est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées à risque élevé de fractures. Il est également indiqué chez les hommes qui présentent un risque élevé de fracture, mais n'est pas remboursé dans cette indication. Il se présente sous forme de solution injectable, à administrer par voie sous-cutanée tous les 6 mois.

Des effets indésirables, parfois graves, ont été rarement observés : baisse du taux de calcium dans le sang, nécrose de la mâchoire, fracture du fémur. L’agence du médicament a publié en septembre 2014 de nouvelles recommandations concernant l'hygiène buccale et le suivi médical pour minimiser les risques.

Pour en savoir plus : PROLIA : actualisation des mesures de minimisation des risques.

Le raloxifène, si faible risque de fracture non vertébrale

Le raloxifène (EVISTA, OPTRUMA et génériques) appartient à la famille des modulateurs sélectifs des récepteurs estrogéniques (SERM). Il joue un rôle protecteur contre l’ostéoporose en reproduisant l’action des estrogènes sur les os. Comme les estrogènes, les SERM augmentent légèrement le risque de formation d'un caillot de sang dans une veine (thrombose), mais en revanche, ils sont sans effet sur les seins ni l'utérus. Il ne doit pas être utilisé en cas d’antécédent d’accident thromboembolique veineux (phlébite par exemple) en cours ou ancien. Ce médicament est indiqué dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées. Son efficacité est démontrée seulement pour réduire le risque de fractures vertébrales

Le tériparatide, si au moins deux fractures vertébrales

Le tériparatide (FORSTEO) est une substance proche de l’hormone parathyroïdienne, qui régule les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Elle stimule la formation de l'os. Chez les femmes ménopausées, les études ont montré une réduction de l'incidence des fractures vertébrales, mais non des fractures de la hanche. Ce médicament se présente sous forme de solution injectable, à administrer par voie sous-cutanée tous les jours. En raison de son coût, il a un statut de médicament d'exception (prescription sur une ordonnance particulière). Son remboursement est limité au traitement de l'ostéoporose chez l'homme et chez la femme ménopausée ayant eu au moins deux fractures vertébrales et pour une durée de 18 mois.

Les traitements hormonaux de la ménopause

À la ménopause, la perte osseuse est directement liée à la chute des concentrations d'estrogènes dans le sang. La prise d’estrogènes (par voie orale ou par voie cutanée) permet d’empêcher ou d’atténuer cette perte osseuse. Elle doit être associée à un traitement par progestatif pour prévenir le développement anormal de la muqueuse de l’utérus. Le progestatif n’est pas nécessaire chez les femmes chez qui l’utérus a été retiré chirurgicalement (hystérectomie). A l’arrêt du traitement, la densité osseuse diminue de nouveau. Le traitement hormonal substitutif (THS) est indiqué chez les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose lorsque les autres traitements ne peuvent être utilisés.

Les autres traitements de l'ostéoporose

L'ibandronate est un biphosphonate indiqué dans le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée à risque élevé de fractures. Une réduction du risque de fracture vertébrale a été démontrée, mais l’efficacité sur les fractures du col du fémur n’a pas été établie. Compte tenu de l’existence d’autres bisphosphonates (acide alendronique, acide risédronique et acide zolédronique) ayant démontré leur efficacité pour réduire les fractures vertébrales du col du fémur, l’utilisation de l’ibandronate n’est pas recommandée.

La calcitonine est une hormone qui freine l'activité des cellules qui détruisent l'os. Elle est utilisée dans la prévention de la décalcification osseuse lors d'une immobilisation prolongée (notamment en cas de fracture récente due à l’ostéoporose).