Système de santé : la pratique avancée des infirmières et infirmiers

Mise à jour : décembre 2020

SOMMAIRE

 

La pratique avancée des auxiliaires médicaux, une introduction récente en France

L'exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux a été introduit par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Cette loi prévoit que l'exercice en pratique avancée est réalisé soit au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant, soit en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux dans une équipe coordonnée par un médecin, soit enfin en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.
Les domaines d'intervention, les conditions et les règles de l'exercice en pratique avancée ainsi que la nature du diplôme nécessaire et ses modalités d'obtention sont précisés par des décrets.
Le premier domaine d'application retenu (le seul à la date de rédaction du présent document) concerne la pratique avancée infirmière. Des infirmières et infirmiers expérimenté(e)s et spécialement formé(e)s disposent désormais de compétences élargies pour la prise en charge des patients qui leur sont confiés par un médecin, dans des domaines d'intervention prédéfinis.

Les domaines d'intervention des infirmières et infirmiers en pratique avancée (IPA)

Le ou les domaine(s) d'intervention ouvert(s) à un IPA dépend de sa spécialisation (voir infra : Des conditions de formation renforcées). Les domaines possibles sont les suivants(1) :
1. Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires.
Les pathologies concernées sont :
    − accident vasculaire cérébral ;
    − artériopathies chroniques ;
    − cardiopathie, maladie coronaire ;
    − diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
    − insuffisance respiratoire chronique ;
    − maladie d'Alzheimer et autres démences ;
    − maladie de Parkinson ;
    − épilepsie.
2. Oncologie et hémato-oncologie.
3. Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.
4. Psychiatrie et santé mentale.
Ces nouveaux domaines d'intervention sont ouverts à des professionnels exerçant en établissement de soins ou en ville (soit en libéral, soit comme salarié d'un centre de santé ou d'une maison de santé pluri-professionnelle).

Les compétences élargies des IPA

L'IPA dispose de compétences élargies par rapport à celles de l'infirmier diplômé d'État (IDE). Il participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin, et à l'organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux.
L'IPA est compétent pour conduire un entretien avec le patient qui lui est confié, effectuer une anamnèse de sa situation et procéder à son examen clinique.
Il peut conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'il juge nécessaire, effectuer tout acte d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et para-clinique en vue d'adapter le suivi du patient, effectuer les actes techniques et demander les actes de suivi et de prévention inscrits sur les listes établies par arrêté du ministre chargé de la Santé, après avis de l'Académie nationale de médecine (voir ci-dessous les listes d'actes autorisés figurant dans l'arrêté du 8 juillet 2018).
Il peut également prescrire ou renouveler les prescriptions de certains médicaments, dispositifs médicaux et examens de biologie (voir Info pratique : Prescription par les Infirmiers/ères et vaccination anti-grippale).
Les dispositifs médicaux et les médicaments prescrits ou renouvelés par les infirmières ou infirmiers en pratique avancée sont pris en charge par l'Assurance maladie s'ils figurent sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux ou sur la liste des produits et prestations remboursables(2).

Des interventions qui restent coordonnées par le médecin

Pour les patients qui lui sont confiés par le médecin, les compétences de l'IPA s'exercent dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin, au sein d'une équipe de soins. Un protocole d'organisation, signé entre le ou les médecins et le ou les IPA concernés, définit les domaines d'intervention de l'IPA, les modalités de prise en charge des patients, les modalités et la régularité des échanges d'information avec le médecin et des réunions de concertation pluriprofessionnelle, les conditions de retour du patient vers le médecin.
Le médecin doit informer le patient des modalités prévues de sa prise en charge par l'IPA. Le patient peut refuser d'être suivi par un IPA sans que cela ait de conséquence sur la prise en charge de ses soins.

Des conditions de formation renforcées(3)

Pour être autorisé à exercer en pratique avancée dans l'un des domaines d'intervention prévu, l'infirmier doit justifier de trois années minimum d'exercice en équivalent temps plein de la profession d'infirmier. Il doit en outre obtenir le diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée délivré par les universités, dans la mention correspondant au domaine d'intervention. Cette formation théorique et pratique se déroule sur 2 ans avec un tronc commun la 1re année et une spécialisation la 2e année. Elle aboutit à un diplôme d'État de niveau master.
Les premières promotions d'infirmières ou infirmiers en pratique avancée sont entrées en formation en septembre 2018 et ont donc commencé à exercer en 2020.
La qualification d'IPA peut également être acquise dans le cadre d'une validation des acquis de l'expérience [VAE].
Afin de pouvoir exercer, l'IPA doit s'enregistrer auprès du conseil départemental ou interdépartemental de l'Ordre des infirmiers de sa résidence professionnelle(4).

Références générales

Article L. 4301-1 du code de la Santé publique (CSP) créé par l'article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
Articles R.4301-1 à 4301-10 du CSP.



(1)  Arrêté du 18 juillet 2018 fixant la liste des pathologies chroniques stabilisées prévue à l'article R.4301-2 du CSP.


(2)  Articles R.163-2 et R.165-1 du code de la Sécurité sociale (CSS) modifiés par le décret n° 2019-835 du 12 août 2019 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée et à sa prise en charge par l'assurance maladie - article 3.


(3)  Articles D.636-73 à D.636-81 du code de l'Éducation, issus du décret n° 2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée.


(4)  Arrêté du 12 août 2019 relatif à l'enregistrement des infirmiers en pratique avancée auprès de l'ordre des infirmiers.

Arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R.4301-3 du code de la Santé publique


Dernière mise à jour des données de ce texte : 14 août 2019.

Version en vigueur au 03 décembre 2020.

LISTE DES ACTES TECHNIQUES QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À EFFECTUER SANS PRESCRIPTION MÉDICALE ET, LE CAS ÉCHÉANT, À EN INTERPRÉTER LES RÉSULTATS POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI :
    − Réalisation d'un débitmètre de pointe.
    − Holter tensionnel, prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux.
    − Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie.
    − Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles.
    − Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions.
    − Recueil aseptique des urines.
    − Réalisation et surveillance de pansements spécifiques.
    − Ablation du matériel de réparation cutanée.
    − Pose de bandages de contention.
    − Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention.
    − Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux.
    − Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R.4311-10.
    − Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal.
    − Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie.
    − Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique.
    − Utilisation de techniques de médiation à visée thérapeutique.
LISTE DES ACTES DE SUIVI ET DE PRÉVENTION QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À DEMANDER, POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI :
    − Conseils hygiéno-diététiques adaptés.
    − Examen de la vision, épreuves fonctionnelles sur l'œil.
    − Rétinographie avec ou sans mydriase.
    − Électrocardiographie (ECG) de repos.
    − Mesure des pressions intravasculaires périphériques par méthode non effractive (Holter tensionnel, Tilt test).
    − Explorations fonctionnelles de la respiration.
    − Électro-encéphalographie.
    − Examens d'imagerie nécessaires au suivi du patient.
    − Échographie-doppler des troncs supra-carotidiens.
    − Doppler du greffon.
    − Débit de fistule artério-veineuse.
LISTE DES DISPOSITIFS MÉDICAUX NON SOUMIS À PRESCRIPTION MÉDICALE OBLIGATOIRE QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À PRESCRIRE :
    − Dispositifs médicaux figurant dans la liste relevant de l'article L.4311-1 du code de la santé publique.
    − Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur, embouts de canne.
    − Aide à la fonction respiratoire : débimètre de pointe.
    − Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois.
    − Prothèse capillaire.
    − Prothèse mammaire externe.
LISTE DES EXAMENS DE BIOLOGIE MÉDICALE QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À PRESCRIRE POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI :
1. EXAMENS SANGUINS
Hématologie :
    − Hémogramme (numération des hématies, des leucocytes et des plaquettes, dosage de l'hémoglobine, hématocrite, volume globulaire moyen, paramètres érythrocytaires, formule leucocytaire).
Immunologie :
    − Phénotype HLA classe I (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie).
    − Phénotype HLA classe II (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie).
Hémostase et coagulation :
    − Temps de Quick en cas de traitement anti-vitamine K (INR).
    − Mesure de l'activité anti-facteur X activé (anti-Xa) de l'héparine ou d'un dérivé héparinique.
Microbiologie :
    − Examen cytobactériologique des urines (ECBU).
    − Prélèvement cutané ou muqueux.
Hormonologie :
    − TSH.
    − Parathormone (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie).
    − Bêta-HCG.
Enzymologie :
    − Lipasémie.
    − Phosphatases alcalines.
    − Transaminases (ALAT et ASAT, TGP et TGO).
    − Gamma glutamyl transférase (GGT).
    − Créatine phosphokinase (CPK).
    − Lactate déshydrogénase (LDH).
Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines :
    − Protéine C réactive (CRP).
    − Albumine.
    − Folates sériques ou érythrocytaires.
    − HbA1c (hémoglobine glyquée, suivi de l'équilibre glycémique).
    − Peptides natriurétiques (BNP, NT-ProBNP).
    − Ferritine.
    − Marqueurs tumoraux (suivi d'un cancer selon les recommandations en vigueur).
    − Dosage de la 25-(OH)-vitamine D (D2 + D3) (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie).
Biochimie :
    − Glycémie.
    − Acide urique.
    − Phosphore minéral.
    − Calcium.
    − Urée.
    − Créatinine avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) avec l'équation CKD-EPI.
    − Créatinine avec estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) pour surveillance des traitements et ajustement des doses.
    − Dosage de la bilirubine.
    − Exploration d'une anomalie lipidique (EAL) (aspect du sérum, cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL et calcul du cholestérol-LDL).
    − Bicarbonates ou CO2.
    − Ionogramme (potassium, sodium, chlore, bicarbonates, protides totaux).
    − Saturation en oxygène (SaO2).
    − Gaz du sang.
Dosages médicamenteux :
    − Lithium.
    − Acide valproïque.
    − Carbamazépine.
    − Clozapine.
Toxicologie :
    − Recherche de toxiques.
2. EXAMENS URINAIRES
    − Protéinurie.
    − Micro-albuminurie.
    − Ionogramme (potassium + sodium).
    − Acétone.
    − Acide urique.
    − Calcium.
    − Créatinine.
    − Phosphore minéral.
    − PH.
    − Recherche de sang (hématies et/ou hémoglobine).
    − Glycosurie.
    − Recherche de produits toxiques.
LISTE DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À RENOUVELER OU À ADAPTER POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI :
    − Produits de santé.
    En ce qui concerne les médicaments anti-cancéreux, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription s'effectue dans le cadre d'une procédure écrite établie par le médecin.
    En ce qui concerne les thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription peut, à l'appréciation du médecin, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier.
    − Actes infirmiers.

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