Infos pratiques

 

RÉDACTION DES ORDONNANCES
(principes généraux)

Mise à jour : octobre 2016

Prescription obligatoire et prescription facultative

Les spécialités pharmaceutiques sont réparties en deux grandes catégories au regard de leurs conditions de prescription et de délivrance : celles qui ne peuvent être délivrées que sur ordonnance (spécialités à prescription médicale obligatoire -  voir Infos pratiques « Médicaments à prescription obligatoire ») et celles dont la délivrance au patient ne nécessite pas obligatoirement une ordonnance (art. 70 de la directive communautaire 2001/83/EC modifiée).
Les médicaments non soumis à prescription obligatoire peuvent être délivrés sans ordonnance. Ils peuvent faire l'objet d'une prescription facultative ou être accessibles en automédication. Depuis le 1er juillet 2008, certains de ces médicaments peuvent être directement accessibles par le patient au sein de la pharmacie. La liste des médicaments dont l'accès direct est possible est fixée par décision du directeur général de l'ANSM publiée sur le site Internet de l'Agence(1) (http://ansm.sante.fr/Dossiers/Medicaments-en-acces-direct/Medicaments-en-acces-direct/(offset)/0).
Depuis le 1er juillet 2013, les médicaments à prescription médicale facultative peuvent être achetés sur internet. Les entreprises qui proposent ces médicaments à la vente via internet doivent être adossées à des pharmacies physiques. Les sites doivent être préalablement agréés par l'Agence régionale de santé du territoire dont ils dépendent et porter un logo indiquant leur agrément (modèle identique dans tous les pays de l'Union européenne).

Schéma

Qui peut prescrire ?

La rédaction d'une ordonnance relève de la compétence des médecins et de certains professionnels de santé, dans les limites nécessaires à leur exercice professionnel : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, infirmiers.
    − Les médecins disposent d'un droit de prescription large. Leur capacité à prescrire peut toutefois être limitée pour certains médicaments dont la prescription est réservée à certains spécialistes ou à des praticiens hospitaliers (voir Infos pratiques « Médicaments à prescription restreinte »).
    − Les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l'art dentaire (art. L.4141-2 du code de la Santé publique [CSP]).
    − Les sages-femmes peuvent prescrire les médicaments, les dispositifs médicaux et les examens nécessaires à l'exercice de leur profession (art. L.4151-4 du CSP), dont la liste est fixée par un arrêté (voir Infos pratiques « Prescription par les sages-femmes » et « Liste des médicaments pouvant être prescrits par les sages-femmes »).
    − Sauf indication contraire du médecin, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire, dans le cadre de l'exercice de leurs compétences, des dispositifs médicaux dont la liste est fixée par un arrêté (voir Infos pratiques « Produits pouvant être prescrits par les masseurs-kinésithérapeutes » sur les supports numériques Vidal).
    − Les pédicures-podologues peuvent prescrire des topiques à usage externe et des pansements, dont la liste est fixée par un arrêté, ainsi que certaines prothèses et orthèses (voir Infos pratiques « Prescription par les pédicures-podologues » sur les supports numériques Vidal).
    − Sauf indication contraire du médecin, les infirmier(ère)s sont autorisé(e)s à prescrire certains dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par un arrêté, et à renouveler pour une durée de 6 mois non renouvelable les prescriptions de contraceptifs oraux (voir Infos pratiques « Produits pouvant être prescrits par les infirmier(ère)s » sur les supports numériques Vidal).
A noter : le droit de prescription des substituts nicotiniques a été étendu à plusieurs professionnels de santé en 2016(2). Les substituts nicotiniques peuvent désormais être prescrits par :
    − les médecins, y compris les médecins du travail aux travailleurs ;
    − les chirurgiens-dentistes ;
    − les sages-femmes ;
    − les infirmier(ère)s ;
    − les masseurs-kinésithérapeutes.

Les règles de rédaction d'une ordonnance

Les dispositions applicables à la rédaction d'une ordonnance résultent de dispositions générales d'ordre déontologique, de dispositions relatives à la prise en charge par les organismes d'Assurance maladie, et de textes particuliers applicables à certaines catégories de médicaments.

Les dispositions d'ordre déontologique

Le code de déontologie médicale (art. R.4127-1 et suivants du CSP) fixe les grands principes applicables en matière de prescription médicale.
Trois principes fondamentaux ressortent de ces dispositions :

1. La liberté de la prescription

Le médecin est libre de ses prescriptions dans les limites fixées par la loi. Ses prescriptions doivent être celles qu'il estime le plus appropriées compte tenu des circonstances et de l'intérêt du malade.
Toutefois, la liberté de prescription en dehors des indications de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) est encadrée(3).
La prescription en dehors des indications thérapeutiques de l'AMM est possible dans le cadre d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) ou, en l'absence de RTU, s'il n'existe pas d'alternative thérapeutique et que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient (voir Infos pratiques « Recommandations temporaires d'utilisation »).

2. La qualité de la prescription

La prescription doit être fondée sur les données acquises de la science (art. R.4127-32 du CSP) et éloignée de tout charlatanisme (art. R.4127-39 du CSP). Les connaissances du prescripteur doivent être actualisées (obligation de développement professionnel continu ; art. R.4127-11 du CSP). Les prescriptions doivent être rédigées avec clarté. Le médecin doit veiller à leur compréhension par le patient ou son entourage. Il doit rechercher leur bonne exécution (art. R.4127-34 du CSP).

3. Le principe d'économie

Le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins (art. R.4127-8 du CSP, code de déontologie) et observer, dans ses actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins (art. L.162-2-1 du code de la Sécurité sociale).

Les dispositions relatives à l'Assurance maladie

1. Dispositions générales (art. R.5123-1 du CSP, art. R.161-45 du code de la Sécurité sociale [CSS](4))

Elles s'appliquent à tous les médicaments, qu'ils soient de prescription obligatoire ou non, dès lors qu'ils sont présentés au remboursement par l'Assurance maladie. L'ordonnance est en effet l'un des documents qui permet l'ouverture des droits au remboursement ou à la prise en charge des soins. Ces dispositions s'appliquent quelle que soit la forme de l'ordonnance (papier ou électronique).
Pour permettre la prise en charge d'un patient par l'Assurance maladie, l'ordonnance doit obligatoirement comporter les mentions suivantes :
    − l'identifiant personnel du prescripteur autorisé à exercer (numéro RPPS),
    − l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance, c'est-à-dire :
      − soit le numéro Assurance maladie personnel (numéro AM) pour les médecins exerçant en structures disposant d'un tel numéro comme les cabinets médicaux (y compris les activités libérales exercées en milieu hospitalier),
      − soit le n° FINESS pour les structures comme les établissements de santé.
    − les nom et prénom du patient bénéficiaire des prestations,
    − la date de la prescription et la référence permettant le rapprochement avec la feuille de soins,
    − la dénomination du médicament. Depuis le 1er janvier 2015, la prescription doit être réalisée en dénomination commune (DC), à laquelle peut être ajouté le nom de marque (voir Infos pratiques « Prescription en DC »),
    − la posologie,
    − la durée de traitement ou le nombre d'unités de conditionnement,
    − la signature du prescripteur.
Toute prescription portant sur une indication thérapeutique non remboursée par l'Assurance maladie doit être signalée par le prescripteur par la mention « non remboursable » (NR). Toutefois, en cas de prescription hors AMM, la mention « prescription hors AMM » se substitue à la mention NR. Pour les spécialités faisant l'objet d'une RTU (cf. supra), la prise en charge ou le remboursement est possible dans le cadre défini par la recommandation temporaire d'utilisation.
L'ordonnance doit être établie en double exemplaire : l'un est la propriété du malade, l'autre est destiné aux caisses d'Assurance maladie (arrêté du 29 août 1983).
Si la prescription est transmise électroniquement aux organismes d'Assurance maladie, ce point doit être mentionné sur l'ordonnance papier remise au bénéficiaire.
A noter que, depuis le décret du 31 juillet 2010 fixant les modalités d'organisation de la permanence des soins (PDS), il existe une possibilité de prescription téléphonique pour les cas ne relevant pas de l'aide médicale urgente. Dans le cadre de la PDS, le médecin régulateur peut donner des conseils médicaux, notamment thérapeutiques, pouvant aboutir à une prescription médicamenteuse par téléphone. Il peut également procéder à une telle prescription lors de situations nécessitant en urgence l'adaptation d'une prescription antérieure. Lorsque la prescription nécessite l'établissement d'une ordonnance écrite, celle-ci est adressée à une pharmacie. La prescription, d'une durée limitée et non renouvelable, doit être conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles édictées par la Haute Autorité de santé relatives à la prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale (art. R.6315-5 du CSP) : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_784119/fr/prescription-medicamenteuse-par-telephone-ou-teleprescription-dans-le-cadre-de-la-regulation-medicale.

2. Médicaments soumis à accord préalable

Dans le cadre d'actions visant à promouvoir le bon usage du médicament, la prise en charge de la rosuvastatine (CRESTOR®) et de l'ézétimibe seul (EZETROL®) ou en association fixe avec la simvastatine (INEGY®) est soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance maladie qui vérifiera le respect des recommandations en vigueur(5).
Pour toute instauration de traitement de l'un de ces trois médicaments, il convient de remplir une demande d'accord préalable soit via le téléservice en ligne sur Espace pro du site de l'Assurance maladie, ameli.fr, soit via le formulaire « Demande d'accord préalable - Médicaments hypocholestérolémiants » (n° 730. Cnamts), dont le troisième volet - remis au patient - vaut prescription.
A noter que ce formulaire est disponible auprès de la caisse d'Assurance maladie dont relève le professionnel de santé.
Le refus de prise en charge vaut pour l'intégralité du traitement. Le prescripteur doit alors apposer la mention « Non remboursable » sur les prescriptions du médicament concerné.
(source site ameli.fr)

3. Prescription au sein du répertoire des génériques et prescription en dénomination commune

Pour des raisons d'économie, les médecins sont incités à prescrire au sein du répertoire des génériques, notamment par le biais de la rémunération sur objectifs de santé publique fixée par la convention signée entre les syndicats médicaux et l'UNCAM(6).
Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2015, la prescription en dénomination commune (DC) est obligatoire pour toutes les spécialités, le nom de marque de la spécialité devenant facultatif (voir Infos pratiques « Prescription en dénomination commune internationale »).
La prescription au sein du répertoire des génériques entraîne la possibilité pour le pharmacien d'exercer son droit de substitution. Toutefois, le prescripteur peut exclure la possibilité pour le pharmacien de délivrer par substitution une spécialité différente de celle qu'il a prescrite. Pour ce faire, il doit apposer sur l'ordonnance la mention « non substituable » avant le nom de la spécialité, sous forme exclusivement manuscrite (art. L.5125-23 du CSP et R.5125-54 du CSP). L'utilisation de cette possibilité doit être justifiée par des raisons particulières tenant au patient. Le service du contrôle médical des caisses peut se faire communiquer par le prescripteur les éléments relatifs à cette exclusion (art. R.315-1 du CSS).

4. Prescription par voie électronique

La loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie (art. 34) a introduit la possibilité de prescrire des soins ou des médicaments par courriel, sous réserve que certaines conditions soient remplies :
    − le prescripteur doit être clairement identifié,
    − l'ordonnance doit être « établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité »,
    − le médecin doit avoir préalablement procédé à l'examen clinique du patient, sauf exceptionnellement en cas d'urgence.

Durée du traitement et modalités de délivrance (art. R.5123-2 du CSP)

La durée du traitement prescrit ne peut dépasser 1 an.
Lorsque la durée de traitement dépasse 1 mois, l'ordonnance doit indiquer :
    − soit la durée totale de traitement,
    − soit le nombre de renouvellements de la prescription par période de 1 mois ou de 3 mois pour les médicaments présentés sous des conditionnements correspondant à une durée de traitement supérieure à 1 mois.
La délivrance est effectuée pour une période maximale de 4 semaines, ou 30 jours. Les médicaments présentés sous un conditionnement permettant une durée de traitement supérieure à 1 mois peuvent toutefois être délivrés pour cette durée, dans la limite de 3 mois.
Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par période de 3 mois, quel que soit le conditionnement.
Pour permettre la poursuite d'un traitement contraceptif, le pharmacien est autorisé à dispenser, pour une durée supplémentaire non renouvelable de six mois, les contraceptifs oraux figurant sur une ordonnance datant de moins de 1 an, dont la durée de validité a expiré, sous réserve que le contraceptif oral n'ait pas été inscrit sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en vue de l'exclure du dispositif (liste non publiée à ce jour)(7).
Pour certains médicaments classés comme stupéfiants, la durée de prescription peut être réduite et la délivrance fractionnée (voir Infos pratiques « Médicaments à prescription obligatoire »).




Feuille de soins et parcours de soins

La feuille de soins, qu'elle soit manuscrite ou électronique, rassemble les informations administratives nécessaires à la prise en charge par l'Assurance maladie des frais engagés par le patient. Les droits à remboursement dépendent de la situation du patient au regard du parcours de soins coordonnés. L'ensemble des patients (à l'exception des migrants de passage et les bénéficiaires de l'aide médicale d'État : AME) est concerné par le dispositif du parcours de soins coordonnés. Les patients qui ne respectent pas le parcours de soins voient leur taux de remboursement minoré de 40 %, sauf pour les patients de moins de 16 ans(8).
Différentes situations peuvent se présenter :

 Feuille de soins papier
Case à cocher
Feuille de soins électronique
Code à indiquer
Vous êtes le médecin traitant déclaré (ou son remplaçant utilisant les mêmes feuilles de soins)Aucune case à cocherAucun code de coordination à indiquer
Vous êtes le nouveau médecin traitant Cochez la case « Si vous êtes le nouveau médecin traitant »MTN + le code habituel de prestation d'acte
Vous êtes le médecin correspondant (votre patient est envoyé par son médecin traitant, ou par un autre médecin correspondant, ou par un médecin en accès direct spécifique)Indiquez le nom et le prénom du médecin traitant dans la case « Nom et prénom du médecin traitant »MTO + le code habituel de prestation d'acte
Vous êtes gynécologue (les soins concernés sont : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG)Cochez la case « Accès direct spécifique »MTD + le code habituel de prestation d'acte
Vous êtes ophtalmologue (les soins concernés sont : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi de glaucome)Cochez la case « Accès direct spécifique »MTD + le code habituel de prestation d'acte
Vous êtes psychiatre, neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans)Cochez la case « Accès direct spécifique »MTD + le code habituel de prestation d'acte
Vous recevez un patient en urgenceCochez la case « Urgence »MTU + le code habituel de prestation d'acte
Vous recevez un patient qui est en déplacementCochez la case « Hors résidence habituelle »MTH + le code habituel de prestation d'acte
Vous remplacez ponctuellement le médecin traitant de votre patientCochez la case « Médecin traitant remplacé »MTR + le code habituel de prestation d'acte
Dans tous les autres casCochez la case « Accès hors coordination »HCS + le code habituel de prestation d'acte
(D'après http://www.ameli.fr octobre 2013, consulté en octobre 2016)



(1)  Art. R.5151-202 du CSP.


(2)  Art. L.3511-3 du CSP, issu de l'ordonnance n° 2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition de la directive 2014/40/UE sur la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac et des produits connexes.


(3)  Art. L.5121-12-1 et R.5121-76-1 à R.5121-76-8 du CSP, issus de la loi du 29 décembre 2011 relative à la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, modifiée par la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale pour 2014.


(4)  Dispositions précisées par la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie, signée le 25 août 2016.


(5)  Décision du collège des directeurs de l'UNCAM du 24 juin 2014 (JO du 23/09/2014).


(6)  Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie, signée le 25 août 2016.


(7)  Décret n° 2012-883 du 17 juillet 2012 relatif à la dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux par le pharmacien.


(8)  Art. L.162-5-3 du CSP, tel que modifié par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.