Infos pratiques

 

Prescription dans le cadre des affections de longue durée (ALD)

Mise à jour : octobre 2016

Les ALD « exonérantes »

Les ALD sont des affections qui nécessitent un traitement prolongé et le recours à une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Toutes les pathologies chroniques ne sont pas considérées comme des ALD au regard de la prise en charge par l'Assurance maladie. Seules bénéficient d'un régime particulier les ALD dites « exonérantes ». Les critères d'admission en ALD ont été fixés ou actualisés par le décret du 24 juin 2011 pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et figurent en annexe de l'article D.322-1 du CSS.
La reconnaissance du statut de patient en ALD entraîne l'exonération du ticket modérateur à la charge de l'assuré pour les soins en rapport avec l'ALD.

Les ALD figurant sur la liste

Ces affections figurent sur une liste fixée par décret (art. L.160-14, 3° et D.160-4 du code de la Sécurité sociale [CSS]).


    − Accident vasculaire cérébral invalidant.
    − Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques.
    − Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
    − Bilharziose compliquée.
    − Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves.
    − Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
    − Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine.
    − Diabète de type 1 et diabète de type 2.
    − Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
    − Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
    − Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves.
    − Maladie coronaire.
    − Insuffisance respiratoire chronique grave.
    − Maladie d'Alzheimer et autres démences.
    − Maladie de Parkinson.
    − Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
    − Mucoviscidose.
    − Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
    − Paraplégie.
    − Vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique.
    − Polyarthrite rhumatoïde évolutive.
    − Affections psychiatriques de longue durée.
    − Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
    − Sclérose en plaques.
    − Scoliose idiopathique structurale évolutive.
    − Spondylarthrite grave.
    − Suites de transplantation d'organe.
    − Tuberculose active, lèpre.
    − Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
A noter : Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 a supprimé l'hypertension artérielle sévère de la liste des affections de longue durée. Toutefois, les patients en ALD à la date de publication du décret continuent à bénéficier des exonérations en cours jusqu'au terme de leur durée de validité. A l'issue de cette durée, ces exonérations peuvent être renouvelées dans les mêmes conditions qu'antérieurement.

Les affections dites « hors liste »

Il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (par exemple : malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire).

Les polypathologies

Le patient doit être atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (par exemple : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels).

Les conséquences pour le patient

Le patient reconnu atteint d'une affection de longue durée est exonéré du paiement du ticket modérateur pour les soins liés à cette affection (art. L.160-14, 3° du CSS). Les soins sans rapport avec l'affection exonérante sont pris en charge aux conditions habituelles.
En contrepartie, le patient doit s'engager à respecter les traitements et mesures prévus par le protocole de soins (art. L.324-1 du CSS). Il doit communiquer ce protocole à tout médecin consulté afin de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
Par ailleurs, peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur les patients qui ne relèvent plus du régime des ALD mais se trouvent dans une situation clinique (déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé) justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de leur état, pour ces actes et examens (art. L.160-14, 10°). Cette disposition vise à permettre la prise en charge de patients reconnus guéris de leur affection exonérante, mais dont le suivi impose des dépenses élevées. Sont concernées les maladies chroniques présentant une phase active potentiellement suivie de rémission nécessitant un suivi, parmi lesquelles figurent au premier chef certains cancers et hépatites. La Haute Autorité de santé est chargée de formuler des recommandations sur les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi.
L'entrée dans ce dispositif est accordée sur demande du médecin traitant par ordonnance adressée à l'organisme local d'assurance maladie. La suppression de la participation de l'assuré est accordée pour une durée initiale de cinq ans au maximum, éventuellement renouvelable.
Les actes médicaux et examens biologiques donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré sont prescrits par le médecin traitant sur la base, lorsqu'ils existent, des référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé, ou élaborés conjointement par la Haute Autorité de santé et l'Institut national du cancer pour les affections cancéreuses. La mention « suivi post-ALD » doit figurer sur l'ordonnance et sur la feuille de soins (art. D.160-5 du CSS).

Les conséquences pour le prescripteur

L'établissement d'un protocole de soins

Afin que le patient puisse bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, le médecin traitant doit établir un protocole de soins définissant les obligations du patient ainsi que les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection de longue durée (art. L. 324-1 du CSS).
Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations dans un délai de deux semaines, l'avis est réputé favorable. Dans un délai d'un mois à compter de la décision du contrôle médical, le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier(1).
Ce protocole est établi pour une durée déterminée et peut être révisé en fonction de l'évolution de l'état du patient et de l'évolution des connaissances scientifiques.
Les listes d'actes et prestations publiés par la HAS servent de base à l'établissement du protocole de soins établi par le médecin traitant.
La Haute Autorité de santé (HAS) rend progressivement publiques ses recommandations sur la prise en charge des patients en ALD.
Pour chaque affection, deux types d'outils sont élaborés :
    − un ou plusieurs guides destinés aux médecins, dont l'objectif est l'amélioration des pratiques à partir de l'état des connaissances sur une maladie donnée ;
    − une liste des actes et des prestations nécessaires à la prise en charge des patients entrant en ALD, qui va servir de base à l'établissement du protocole de soins.
La HAS édite également des guides destinés aux patients qui peuvent être remis au malade par le médecin traitant au moment de la signature de son protocole de soins ALD.
Ces guides sont téléchargeables sur le site de la HAS : http://www.has-sante.fr.
Les formulaires mis à la disposition des médecins par l'assurance maladie (cerfa n° 11626*04) comportent 4 volets :
    − Les 2 premiers comportent les éléments médicaux du protocole, les observations éventuelles et la décision du médecin conseil.
    Pour la plupart des ALD listées, les informations à saisir par le médecin se limitent au diagnostic précis et à la date de début de l'affection.
    Cependant, l'insuffisance respiratoire chronique grave et les maladies métaboliques héréditaires (affections figurant sur la liste des ALD) ainsi que les autres affections de longue durée (hors liste) doivent faire l'objet d'une déclaration argumentée comportant le diagnostic précis, confirmé par les arguments cliniques, ainsi que le plan de soins et par les résultats des examens complémentaires envisagés pour le patient.
    − Le volet 3 du formulaire doit être remis au patient par le médecin traitant après avis du médecin conseil. Il comporte des informations sur la maladie (avec l'accord du malade), le rappel des critères diagnostiques et le plan de soins prévu. Ce volet doit être présenté par le patient à tout médecin qu'il consulte.
    − Le 4e volet est destiné à permettre le versement de la rémunération spécifique liée au suivi des patients en ALD.
Le médecin qui délivre les soins doit attester qu'il a pris connaissance du protocole de soins établi pour le patient par le médecin traitant et que ses prescriptions sont conformes à ce protocole (art. L.324-1 du CSS).

La prescription sur l'ordonnancier bi-zone

La prescription doit être réalisée sur une ordonnance particulière (dite ordonnance bi-zone ; cerfa n° 14465*01), dont le modèle est établi par la CNAMTS (art. R.161-45 du CSS). L'ordonnance distingue les prescriptions en rapport avec l'affection de longue durée qui justifie l'exonération du ticket modérateur (partie haute de l'ordonnance) et les prescriptions sans rapport avec cette affection.


(1)  Décret n° 2016-1362 du 12 octobre 2016 relatif à la simplification du régime des affections de longue durée.