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Médicaments allongeant l’intervalle QT chez les patients insuffisants rénaux chroniques : un facteur de risque cardiovasculaire modifiable

Pr Sophie Liabeuf ^1 2, Dr Jessica Berdougo ³, Dr Lucie Augey ³, Dr Aïcha Mbarek³

1. Unité de pharmacoépidémiologie, Département de pharmacologie clinique, Centre hospitalier universitaire Amiens-Picardie, Amiens, France.
2. Laboratoire MP3CV, Université Jules Verne de Picardie, Amiens, France.
3. GPR, France.

La maladie rénale chronique (MRC) constitue un enjeu majeur de santé publique, touchant plus de 10 % de la population adulte mondiale et dont la prévalence ne cesse d’augmenter avec le vieillissement de la population [1–3]. Outre le risque de progression vers l’insuffisance rénale terminale, la MRC s’accompagne d’une morbi-mortalité cardiovasculaire particulièrement élevée, représentant la première cause de décès dans cette population [5,6].

La physiopathologie des maladies cardiovasculaires au cours de la MRC est multifactorielle et associe à la fois des facteurs de risque dits conventionnels (tels que l’hypertension artérielle et la dyslipidémie) et des facteurs spécifiques à la MRC (notamment l’inflammation chronique, les calcifications vasculaires et les troubles hydro-électrolytiques). À mesure que la fonction rénale se détériore, ces risques cardiovasculaires s’amplifient. De nombreux patients atteints de MRC sont exposés à une polymédication [7], et certains traitements – en particulier ceux susceptibles d’allonger l’intervalle QT – peuvent majorer le risque cardiaque.

Parmi les complications cardiovasculaires, la mort subite d’origine cardiaque occupe une place centrale, en particulier chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale traités par dialyse. Les troubles du rythme ventriculaire en constituent un mécanisme majeur. L’allongement de l’intervalle QT à l’électrocardiogramme, reflet d’un retard de la repolarisation ventriculaire, est reconnu comme un facteur de risque important d’arythmies ventriculaires malignes et de mort subite.

Chez les patients dialysés, l’allongement du QT est fréquent et résulte de mécanismes complexes et intriqués : troubles hydro-électrolytiques, remodelage myocardique, dysfonction autonome, accumulation de toxines urémiques, hyperparathyroïdie secondaire, mais aussi exposition à des médicaments capables de prolonger l’intervalle QT. Cette exposition médicamenteuse constitue un facteur de risque cardiovasculaire potentiellement modifiable.

Rappels sur l’intervalle QT et ses conséquences cliniques

L’intervalle QT correspond au temps séparant le début de la dépolarisation ventriculaire de la fin de la repolarisation. Il varie avec la fréquence cardiaque et doit être corrigé (QTc). Un QTc est considéré comme prolongé au-delà de 440 ms chez l’homme et de 460 ms chez la femme ; un QTc supérieur à 500 ms est associé à un risque élevé d’arythmie ventriculaire [10,11].

Un QT prolongé traduit une vulnérabilité électrique du myocarde, favorisant la survenue de torsades de pointes, une tachycardie ventriculaire polymorphe, potentiellement fatale [12]. Ces épisodes peuvent se manifester par des syncopes, être transitoirement asymptomatiques ou évoluer vers une fibrillation ventriculaire responsable d’une mort subite en l’absence de prise en charge rapide [13,14].

Allongement du QT, MRC et dialyse : une vulnérabilité particulière

L’allongement de l’intervalle QT est plus fréquent chez les patients atteints de MRC de stade avancé que dans la population générale. Sa prévalence augmente avec la sévérité de l’atteinte rénale en raison de l’augmentation des troubles électrolytiques et des complications cardiovasculaires associées [21,22]. Les patients hémodialysés constituent le groupe le plus exposé.

La dialyse elle-même contribue au risque rythmique par plusieurs mécanismes : variations rapides des concentrations extracellulaires de potassium, calcium et magnésium, gradients potassium sérum–dialysat élevés, modifications aiguës de la volémie, ischémie myocardique transitoire, hyperactivation du système nerveux sympathique [8,9].

Plusieurs études ont montré qu’un QTc prolongé chez les patients dialysés est associé à un risque accru d’arythmies ventriculaires, d’hospitalisations cardiovasculaires et de mortalité, indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaires classiques [23,24].

Médicaments allongeant l’intervalle QT : mécanismes et classes concernées

De nombreux médicaments issus de classes thérapeutiques variées sont capables de prolonger l’intervalle QT. Le mécanisme principal repose sur l’inhibition des canaux potassiques cardiaques, en particulier le canal hERG, entraînant un ralentissement de la repolarisation ventriculaire [15,19].

Chez les patients dialysés, plusieurs classes sont particulièrement concernées :

• antibiotiques (fluoroquinolones, macrolides),
• antiémétiques (ondansétron),
• antidépresseurs, notamment certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram),
• antipsychotiques,
• antiarythmiques.
• anticancéreux (inhibiteurs de tyrosine kinase, inhibiteurs de topoisomérase, inhibiteurs de la voie MAPK…)

Le risque pro-arythmique est fortement modulé par des facteurs fréquemment présents en dialyse : accumulation médicamenteuse liée à l’altération de l’élimination rénale et non rénale, interactions pharmacocinétiques (inhibition des CYP ou de la P-glycoprotéine), co-prescription de plusieurs médicaments allongeant le QT, et troubles électrolytiques induits ou aggravés par les traitements [25].

Les bases de données spécialisées, telles que CredibleMeds®, permettent de classer les médicaments selon leur niveau de risque de prolongation du QT et de torsades de pointes, et constituent un outil précieux pour guider la prescription [20].

En cas de nécessité de surveillance de l’intervalle QT chez l’IRC, GPR vous informe dans ses fiches.

Fréquence d’utilisation des médicaments allongeant le QT chez les patients dialysés

Les données issues de grandes cohortes médico-administratives américaines montrent que les médicaments allongeant le QT sont prescrits beaucoup plus fréquemment chez les patients hémodialysés que dans la population générale, avec des taux d’utilisation jusqu’à deux fois plus élevés [26]. Du fait de leurs fréquentes comorbidités, les patients atteints de MRC sont plus à risque de recevoir des médicaments allongeant l’intervalle QT.

Il est bien établi que la dépression touche fréquemment les adultes sous dialyse.

La dépression est souvent traitée par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), comme le citalopram ou l’escitalopram, deux molécules connues pour leur potentiel QT-prolongateur. De plus, les patients dialysés présentent un risque accru d’infections, les exposant à des antibiotiques pouvant allonger l’intervalle QT.

Les antibiotiques (azithromycine, fluoroquinolones), l’ondansétron et certains antidépresseurs figurent parmi les médicaments les plus fréquemment initiés. Ces prescriptions sont souvent réalisées par des cliniciens non-néphrologues, parfois en dehors d’un contexte hospitalier aigu [27].

La polymédication, très fréquente en MRC avancée, favorise également l’exposition concomitante à plusieurs médicaments allongeant le QT, augmentant ainsi le risque d’effet additif sur la repolarisation cardiaque [28,29].

Risques cardiovasculaires associés aux médicaments allongeant le QT en dialyse

Plusieurs études pharmaco-épidémiologiques ont mis en évidence une association entre l’initiation de certains médicaments allongeant le QT et une augmentation du risque de mort subite chez les patients hémodialysés.

Un surrisque à court terme a été observé avec l’ondansétron comparativement à des antiémétiques à plus faible potentiel pro-arythmique [31]. De même, l’initiation d’azithromycine ou de fluoroquinolones a été associée à un risque accru de mort subite par rapport aux antibiotiques de type amoxicilline [32,33].

Ce risque apparaît majoré en présence de gradients potassium sérum–dialysat élevés [34]. Concernant les antidépresseurs, l’utilisation de citalopram ou d’escitalopram a été associée à un risque plus élevé de mort subite que celle d’ISRS à moindre potentiel de prolongation du QT, risque encore renforcé lors de la co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons [35–37].

Ces études étaient basées sur les données du United States Renal Data System, il existe peu de données sur les prescriptions de ces médicaments et leurs conséquences chez les patients MRC en dialyse chronique et dans la population européenne.

Conclusion

Chez les patients dialysés, l’allongement de l’intervalle QT représente un marqueur de risque cardiovasculaire important et largement sous-estimé. Les médicaments allongeant le QT, bien que souvent indispensables, contribuent de manière significative à ce risque dans un contexte de vulnérabilité électrique myocardique et de polymédication. Une approche proactive, reposant sur l’identification des médicaments à risque, l’optimisation des prescriptions et la surveillance adaptée, pourrait permettre de réduire la survenue d’événements rythmiques graves et d’améliorer le pronostic cardiovasculaire de cette population à haut risque.

Messages clés pour la pratique

Pour en savoir plus :

Liabeuf S, Berdougo-Tritz J, Augey L, Laville SM, Mbarek A, Deray G, Massy ZA, Jadoul M. QT-Prolonging Medications: Prevalence of Use and Associated Risks in CKD. Nephrol Dial Transplant. 2025 Sep 25:gfaf196. doi: 10.1093/ndt/gfaf196. Epub ahead of print. PMID: 40996451.

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Rédigé le 10/02/2026

Liens d'intérêt des auteurs (S.Libeuf, L.Augey, A Mbarek, J.Berdougo) : aucun