Recommandation d'inscription de l'encéphalite à tiques sur la liste des maladies à déclaration obligatoire

Par HENGY CLAUDE -
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L’enc?phalite ? tiques est due ? un virus appartenant au genre Flavivirus transmis ? l’homme par la piq?re d’une tique infest?e, essentiellement du printemps ? l’automne (p?riode d’activit? des tiques). Cette maladie est une arbovirose, c'est-?-dire une maladie due ? un arbovirus. Les arbovirus sont des virus obligatoirement transmis par un vecteur arthropode (moustique ou tique notamment) ? des h?tes vert?br?s (mammif?res, oiseaux), d'o? leur nom issu de l'anglais : ARthropod-BOrne virus. L'enc?phalite ? tiques est elle-m?me souvent d?sign?e par son acronyme anglais (TBE, pour Tick-Borne Encephalitis), de m?me que le virus en cause (TBEV). Il existe trois types de ce virus : europ?en, extr?me oriental et sib?rien.?

La d?couverte de l’agent causal de la Russian Spring Summer Encephalitis et du r?le des tiques dans la transmission de la maladie date des ann?es 1930.

En France, le premier cas a ?t? d?crit en 1968 chez un garde forestier en Alsace, r?gion qui depuis demeure la zone de plus forte end?mie.

Trois principaux sous-types de TBEV ont ?t? d?crits :?

  • le sous-type europ?en (TBEV-Eu) transmis par la tique Ixodes ricinus?;
  • les sous-types sib?rien (TBEV-Sib) et asiatique (TBEV-FE), transmis par la tique?Ixodes persulcatus.?

1. Cycle de transmission?

Le TBEV circule dans une vaste r?gion qui s’?tend du nord de l’Asie ? l’Europe. Il y circule entre son vecteur, la tique dure du genre Ixodes,?et de petits mammif?res qui constituent le r?servoir. Ils constituent les acteurs majeurs de cette maladie ? transmission vectorielle (le vecteur ?tant la .?

1.1. Le vecteur?

Le vecteur est Ixodes ricinus?en Europe et ?Ixodes persulcatus?en Asie, avec une zone de superposition des deux esp?ces dans les pays Baltes, une partie de la Finlande et en Bi?lorussie (ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control).?

Figure 1 : Carte de l’Europe et des pays du bassin m?diterran?en repr?sentant la distribution connue d’I. ricinus?en 2019 [ECDC].

La tique dure Ixodes?se d?veloppe en trois stases (un terme utilis? en parasitologie pour d?signer les diff?rents stades ?volutifs de la tique) : larve, nymphe et adulte. Le cycle complet s’?tend sur environ deux ans dans la nature. Les trois stases peuvent ?tre infect?es mais ce sont les nymphes, plus abondantes dans l’environnement, qui sont le plus ? risque pour l’homme. Du fait de leur petite taille par rapport aux femelles, elles sont aussi moins facilement rep?r?es. Elles piquent principalement la partie basse du corps chez l’homme quand elles se trouvent ? l’aff?t sur la v?g?tation.?

En Asie une autre tique dure, Haemaphysalis concinna,?peut transmettre le TBEV. Elle est la troisi?me tique la plus abondante sur la v?g?tation en Europe centrale. Elle est aussi pr?sente en France, surtout dans l’ouest.?

De m?me la tique Dermacentor reticulatus,?deuxi?me tique la plus r?pandue dans l’environnement,?a une r?partition ?tendue en Europe. Elle intervient dans le maintien de la circulation du TBEV chez les animaux domestiques et le gibier. Elle pique plus rarement l’homme.

1.2. Les h?tes

Les petits rongeurs et?les h?rissons sont des h?tes de choix pour les tiques.

Les grands vert?br?s, comme les sangliers et les renards, jouent un r?le important dans la diss?mination du virus. Les oiseaux sont ?galement responsables de la diss?mination des tiques sur de longues distances et pourraient aussi diss?miner le virus TBE. Les cervid?s et les chevreuils sont des h?tes essentiels pour les tiques adultes compte tenu du volume de sang pris par ces tiques.?

Des animaux domestiques peuvent pr?senter des manifestations cliniques associ?es au TBEV comme les chiens, les chevaux, les moutons et les ch?vres. L’homme n’est qu’un h?te accidentel et une impasse pour l’agent infectieux.?

1.3. La transmission

Les tiques acqui?rent le virus lors d’un repas sanguin sur un h?te vert?br? en phase de vir?mie (pr?sence du virus dans le sang) et le transmettent ? un autre h?te lors du repas suivant.?

La vir?mie de l’h?te ne dure que quelques jours, mais les tiques restent infect?es toute leur vie, repr?sentant ainsi le principal r?servoir de ce virus. Les tiques porteuses de virus sont l’objet de modifications comportementales et se trouvent plus ? l’aff?t en qu?te d’un h?te.?

Le TBEV est transmis d?s le d?but de la piq?re car il est d?j? pr?sent dans les glandes salivaires au d?but du repas sanguin. La salive de tique augmente la virulence du virus et facilite sa transmission.?

En zone end?mique, 0,1 ? 5 % des tiques sont infect?es en Europe ?et 4 ? 39 % en Asie. En Europe, les pr?valences du TBEV dans les tiques I. ricinus?varient g?n?ralement de 0,1 ? 1,2 % selon les pays, les zones ?tudi?es et les stases de tiques analys?es.?

Au total, le TBEV a la particularit? de circuler entre la tique et son h?te et dans la population de tiques par diff?rents processus :?

  • chez l’homme par la piq?re de tique Ixodes (c’est le mode le plus fr?quent) ou par la consommation de lait ou de produits ? base de lait cru provenant d’animaux vir?miques, notamment les ch?vres. Cette modalit? reste rare (1 %) par rapport ? la transmission vectorielle ;?
  • chez les animaux (cervid?s, renards, rongeurs, suid?s, oiseaux passereaux) par la piq?re de tique principalement. Chez les rongeurs, Myodes rutilus?notamment, il existe une transmission verticale de la femelle ? sa descendance. ?
  • chez les tiques, la transmission est trans-ovarienne, de la femelle ? sa descendance. ?Une tique qui s’infecte ? la stase larvaire demeure infect?e toute sa vie jusqu’? la stase adulte ; le virus n’est donc pas affect? par le processus de mue.?

Le virus persiste donc dans l’environnement selon diff?rents m?canismes de transmission et par un cycle zoonotique avec des conditions abiotiques (temp?rature et humidit? notamment) et biotiques (animaux r?servoirs et tiques).?

En g?n?ral, le pic d’incidence (nombre de nouveaux cas) des infections humaines co?ncide avec les pics d’activit? des tiques, c’est-?-dire pour I. ricinus?de mars ? juin puis de septembre ? novembre. L’activit? est cependant modul?e par les conditions climatiques. D’autre part, en zone end?mique pour le virus, on observe des micro foyers naturels, la distribution du virus n’?tant pas homog?ne au sein d’une population de tiques dans un environnement donn?, a contrario?de la bact?rie de la borr?liose de Lyme.?

2. ?pid?miologie de l’enc?phalite ? tiques en France et dans les autres pays?

2.1. En Europe?

La situation est h?t?rog?ne selon les pays et ? l’int?rieur des pays, en fonction notamment de l’influence des politiques vaccinales et des activit?s humaines. ?

Le pays rapportant la plus forte incidence est la R?publique tch?que, o? la vaccination est obligatoire mais non rembours?e.?

La Suisse est ?galement un pays ? tr?s forte end?mie pour les infections ? TBEV. L’incidence des infections ? TBEV au sein d’un pays peut varier fortement d’une r?gion ? l’autre.

Ce fractionnement territorial est particuli?rement observ? en Allemagne, en R?publique tch?que, en Pologne et en Autriche. Cet aspect de ? patchwork ? est susceptible d’?volution dans le temps : en Allemagne, de nouvelles zones g?ographiques voient leur incidence de cas humains augmenter tandis qu’elle diminue dans d’autres moins nombreux. Une mise ? jour ?des r?gions les plus ? risque est publi?e chaque ann?e.

L’?volution en Autriche est contenue depuis 2014 en raison d'une couverture vaccinale ?lev?e. ?

La Suisse a enregistr? une tr?s forte hausse du nombre de cas depuis 2018 : cette ? explosion ? a conduit le gouvernement helv?tique ? prendre un certain nombre de mesures sanitaires, en particulier la vaccination des personnes expos?es aux tiques dans tous les cantons sauf Gen?ve. Les effets de ces mesures pourront ?tre ?valu?s dans les prochaines ann?es.?

La situation en Europe n’est pas fig?e. On constate l’?mergence de nouvelles zones ? risque ou de nouveaux foyers, notamment en Allemagne et en Suisse. L’augmentation est ?galement jug?e ? majeure ? en Su?de. Les Pays-Bas et le Royaume-Uni pr?sentent la particularit? d’avoir enregistr? des premiers cas humains, respectivement en 2016 et en 2019.?

Figure 2 : R?partition des cas confirm?s d'enc?phalite ? tiques - taux de notification pour 100 000 personnes par pays en Europe (UE et EEE), 2018 [ECDC].

2.2. En France?

Compar?e ? d’autres pays europ?ens, la France est un pays ? faible incidence de la TBE ? ce jour.?

Cependant, une tendance ? l’augmentation de son incidence a ?t? observ?e en Alsace avec le recensement de 64 cas de 1968 ? 2003 versus?54 cas sur la seule p?riode 2013-2016, et la survenue d’une ?pid?mie en juin 2016 au cours de laquelle 26 cas ont ?t? identifi?s.?

Des cas sporadiques sont rapport?s de mani?re irr?guli?re dans l’arc alpin, en particulier en Haute Savoie, depuis 2003.?

En 2017, un premier cas a ?t? diagnostiqu? dans la r?gion Auvergne-Rh?ne-Alpes, avec une exposition possible aux piq?res de tiques dans un massif forestier situ? ? la limite de la Loire et du Puy de D?me (r?gion du Livradois-Forez).?

En 2018, un troisi?me cas a ?t? diagnostiqu? dans la m?me zone. Ces trois cas, avec une exposition g?ographique identique mais dispers?s dans le temps, sugg?rent fortement que le virus circule de mani?re p?renne dans cette zone.?

Enfin, en mai 2020, un ?pisode de 26 cas group?s d’infections par le virus TBEV a ?t? mis en ?vidence dans le d?partement de l’Ain, situ? en dehors de la zone historiquement connue de circulation du virus. La contamination est probablement li?e ? la consommation de fromages au lait cru produits par la m?me exploitation agricole. Des mesures de gestion ont ?t? prises en urgence : retrait et rappel des fromages commercialis?s et arr?t de la vente des fromages en cours de production. es investigations se poursuivent. Il s’agit du premier cluster identifi? dans l’Ain et du premier li? ? la consommation de produits laitiers au lait cru en France.?

3. Facteurs pouvant modifier la situation de l'enc?phalite ? tiques en France?

Plusieurs facteurs pourraient modifier l’incidence de l'enc?phalite ? tiques en France :?

  • ?l’augmentation de la population des tiques du genre Ixodes?depuis plusieurs ann?es ;?
  • ?les modifications climatiques pouvant favoriser l’augmentation des populations de rongeurs, r?servoir majeur de cette zoonose ;?
  • ?l’augmentation significative des populations de cervid?s ;?
  • ?les modifications des ?cosyst?mes forestiers favorables aux tiques et aux rongeurs : la modification de la gestion foresti?re (arbres tomb?s au sol non exploit?s, tas de branches non ?limin?s).

4. Aspects cliniques, pronostiques, curatifs et pr?ventifs?

L’infection ? TBEV peut ?tre asymptomatique.?

La p?riode d’incubation dure de 2 ? 28 jours apr?s la piq?re de tique.?

Dans environ la moiti? des cas diagnostiqu?s, l’infection commence par un syndrome grippal non sp?cifique (fi?vre, c?phal?es, arthro-myalgies).?

Apr?s une p?riode sans fi?vre qui dure 2 ? 8 jours, des manifestations neurologiques variables non sp?cifiques surviennent dans environ 30 % des cas, pouvant aller de troubles l?gers ? des troubles de la conscience (ralentissement psychomoteur, troubles de l’?quilibre, syndrome c?r?belleux, troubles phasiques, tremblements).?

La vaccination en France reste ? ce jour uniquement recommand?e pour les personnes voyageant dans les pays ? forte end?mie, y compris en Europe. L’existence de cette possibilit? de pr?vention primaire efficace rend n?cessaire une meilleure connaissance de l’?pid?miologie et du retentissement de la maladie pour adapter si n?cessaire les recommandations vaccinales.?

5. Diagnostic virologique?

La premi?re phase de l’infection co?ncide avec la phase vir?mique de l’infection. Au terme de cette premi?re phase, une am?lioration peut survenir, mais certains patients ?voluent vers la phase neurologique de l’infection sans r?gression de la fatigue et des maux de t?te.?

L’apparition de la r?ponse humorale (anticorps de type IgM puis IgG) co?ncide avec le d?but de la phase neurologique.?

Les anticorps anti-TBEV de classe IgM peuvent ?tre d?tectables plusieurs mois apr?s l'infection et les anticorps de classe IgG peuvent persister toute la vie de l’individu.

L’amplification du g?nome viral par RT-PCR en temps r?el permet d’?tablir un diagnostic sp?cifique de l’infection par le TBEV, d?s l’apparition des signes pseudo-grippaux.?

La d?tection des anticorps anti-TBEV de classes IgM et IgG dans le s?rum par la technique ELISA est la m?thode de choix pour le diagnostic de TBE. Selon la zone g?ographique d’autres flavivirus pathog?nes (fi?vre jaune, dengue, West Nile virus) peuvent ?tre pr?sents, le test de neutralisation du virus doit alors ?tre utilis? pour ?valuer l'immunit? sp?cifique contre le TBEV.

6. Crit?res pris en compte pour justifier la surveillance d’une maladie par la d?claration obligatoire (DO)?

En 1999, le Conseil sup?rieur d’hygi?ne publique de France a d?fini des crit?res principaux de sant? publique et de faisabilit? pour inscrire une maladie sur la liste de celles soumises ? d?claration obligatoire.?

Le Haut Conseil de la sant? publique a examin? ces crit?res au regard des caract?ristiques des infections ? TBEV.?

Crit?res principaux de sant? publique

  • Maladie pouvant n?cessiter une intervention locale, r?gionale ou nationale urgente.?
  • Maladie pour laquelle une ?valuation est n?cessaire du fait de la mise en oeuvre par les pouvoirs publics d’un programme de lutte ou de pr?vention?: la TBE est une maladie pour laquelle une ?valuation de la situation est n?cessaire pour d?finir un ?ventuel programme de pr?vention via?la lutte contre les piq?res de tiques et ?ventuellement la vaccination.?
  • Gravit? de la maladie?: les infections ? TBEV peuvent ?tre graves avec des risques de s?quelles et une l?talit? (risque de d?c?s en cas de maladie) non nulle (quoique faible).?
  • Besoin de connaissance de la maladie en raison du caract?re ?mergent ou mal connu de la maladie dont d?pendent sa prise en charge et sa pr?vention.?
  • Non existence d’un autre syst?me de surveillance r?pondant aux objectifs sp?cifiques de surveillance du probl?me consid?r??: le syst?me actuel ne permet pas un recueil exhaustif des cas ; il n’existe pas d’alternative au recensement se basant sur la d?claration obligatoire.?

Crit?res de faisabilit??

  • Maladie peu fr?quente?: c’est apparemment le cas des infections ? TBEV, malgr? une sous-d?claration.?
  • D?finition de cas simple et sp?cifique?: il existe une d?finition de cas au niveau europ?en (voir l'annexe).?
  • Acceptabilit? sociale de la d?claration aux pouvoirs publics.
  • Acceptabilit? m?dicale de la d?claration par les m?decins et les biologistes.
  • Co?t de la mise en oeuvre du syst?me acceptable.

Objectifs de la surveillance de l’infection ? TBEV?

  • Centraliser les donn?es.?
  • Am?liorer l’identification et le signalement des cas.?
  • Envisager, si n?cessaire, une politique publique de pr?vention.?

7. Recommandations du Haut Conseil de la sant? publique

  • inscrire l’enc?phalite ? tiques sur la liste des maladies ? d?claration obligatoire ;?
  • adopter les d?finitions des cas de l’ECDC, en y int?grant pour les crit?res cliniques les formes non neurologiques (fi?vre, syndrome pseudo-grippal) ;?
  • mettre en oeuvre une action de formation et de sensibilisation des m?decins au risque et au diagnostic de l’enc?phalite ? tiques.

L'inscription sur la liste des maladies ? d?claration obligatoire se fait ensuite sur d?cision du ministre charg? de la Sant? par d?cret pris apr?s avis du Haut conseil de la sant? publique.

Source : ?Haut Conseil de la sant? publique.


Annexe jointe ? l'avis sur la d?finition d'un cas d'enc?phalite ? tiques

D?finition du Centre europ?en de pr?vention et de contr?le des maladies transmissibles (ECDC).

1. Crit?res cliniques

Toute personne pr?sentant des sympt?mes d'inflammation du syst?me nerveux central ou p?riph?rique (par exemple, m?ningite, m?ningo-enc?phalite, enc?phalomy?lite, enc?phalo- radiculite), de la fi?vre ou un syndrome pseudo-grippal.

2. Crit?res virologiques

Crit?res pour la confirmation des cas :

Au moins l'un des cinq suivants :

  1. Anticorps IgM et IgG sp?cifiques de TBE dans le sang
  2. Anticorps IgM sp?cifiques de TBE dans le liquide c?r?bro-spinal
  3. S?roconversion ou multiplication par quatre des anticorps sp?cifiques de TBE dans des ?chantillons de s?rum appari?s
  4. D?tection d'acide nucl?ique viral TBE dans un ?chantillon clinique,
  5. Isolement du virus TBE ? partir d'un ?chantillon clinique

Crit?res pour un cas probable :

D?tection d'anticorps IgM sp?cifiques de TBE dans un ?chantillon de s?rum unique

3. Crit?res ?pid?miologiques

Exposition ? une source commune prouv?e (produits laitiers non pasteuris?s)

4. Classification des cas

Cas possible : NA (non applicable)

Cas probable

Toute personne r?pondant aux crit?res cliniques et aux crit?res virologiques de cas probable,

?ou

Toute personne r?pondant aux crit?res cliniques ayant un lien ?pid?miologique.

Cas confirm?

Toute personne r?pondant aux crit?res cliniques et virologiques pour la confirmation des cas.

Remarque : Les r?sultats s?rologiques doivent ?tre interpr?t?s en fonction de l'exposition ant?rieure ? d'autres infections ? un flavivirus et du statut vaccinal vis-?-vis des flavivirus. Les cas confirm?s dans de telles situations doivent ?tre valid?s par un test de neutralisation s?rique ou d'autres tests ?quivalents.

Toute modification de la d?finition de cas par l’ECDC fera l’objet d’un r?-examen.

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Vidal News du 2020-07-02

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