Cancers gynécologiques : RUBRACA, nouvel inhibiteur des enzymes PARP

Par DAVID PAITRAUD -
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RUBRACA comprimé pelliculé (rucaparib) est un nouvel inhibiteur des enzymes PARP [poly(ADP-ribose) polymérase], indiqué dans la prise en charge de patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif, de haut grade.

RUBRACA est disponible en ville et à l'hôpital sous 3 dosages (200 mg, 250 mg et 300 mg). La dose recommandée est de 600 mg deux fois par jour, jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Cette dose peut être réduite, voir interrompue, en cas de réactions modérées à graves telles qu'une neutropénie, une anémie ou une thrombocytopénie.


RUBRACA est remboursable au taux de 100 % et agréé aux collectivités dans l'indication "en monothérapie pour le traitement d'entretien de patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif, de haut grade, récidivant, sensible au platine, qui sont en réponse (complète ou partielle) à une chimiothérapie à base de platine".
Son prix public (hors honoraires de dispensation) s'élève à 2 608,15 euros (60 comprimés), quel que soit le dosage.
Les femmes porteuses d’une mutation constitutionnelle des gènes BRCA1 ou BRCA2 ont un risque élevé de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire au cours de leur vie (illustration).

Les femmes porteuses d’une mutation constitutionnelle des gènes BRCA1 ou BRCA2 ont un risque élevé de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire au cours de leur vie (illustration).


RUBRACA est un nouvel antinéoplasique disponible en ville et à l'hôpital, indiqué :
  • En deuxième ligne de traitement (traitement d'entretien) : en monothérapie, dans le traitement d'entretien de patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif, de haut grade, récidivant, sensible au platine, qui sont en réponse (complète ou partielle) à une chimiothérapie à base de platine.
  • En troisième ligne et plus de traitement, en présence d'une mutation BRCA : en monothérapie, dans le traitement de patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif de haut grade sensible au platine, récidivant ou progressif, avec une mutation du gène BRCA germinale et/ou somatique, qui ont été traitées avec deux lignes antérieures ou plus de chimiothérapie à base de platine et qui ne peuvent pas tolérer une autre chimiothérapie à base de platine.

Son principe actif, le rucaparib, est un nouvel inhibiteur des enzymes PARP [poly (ADP-ribose) polymérase], qui jouent un rôle dans la réparation de l'ADN (cf. Monographie VIDAL de RUBRACA - Rubrique Pharmacodynamie). 
 
RUBRACA se présente sous forme de comprimés dosés à 200 mg, 250 mg et 300 mg de rucaparib.

RUBRACA supérieur au placebo en termes de survie sans progression
Dans son avis du 9 octobre 2019, la Commission de la Transparence a évalué l'efficacité et la tolérance de RUBRACA dans ses deux indications d'AMM (autorisation de mise sur le marché) : 
  • en 2e ligne de traitement (entretien) sur la base des résultats de l'étude de phase III, multicentrique, randomisée, en double-aveugle, comparative versus placebo ARIEL-3 (Coleman RL et coll. Lancet 2017). L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'efficacité d'un traitement d'entretien par rucaparib en monothérapie comparativement au placebo en termes de survie sans progression (SSP) chez des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire sensible au platine et qui étaient en réponse (complète ou partielle) à la dernière ligne de chimiothérapie à base de platine ;
  • en 3e ligne de traitement ou plus avec mutation du gène BRCA, sur la base de l'analyse combinée post-hoc des résultats de deux études de phase II non comparatives, CO338-10 et CO-338-017, dont le critère principal d'efficacité était le pourcentage de réponses objectives évaluées par l'investigateur selon les critères RECIST (version 1.1).

Selon les résultats de ces études, la supériorité de RUBRACA a été démontrée par rapport au placebo en termes de survie sans progression avec une quantité d'effet variable selon le statut mutationnel BRCA : + 5,4 mois dans la population ITT (intention de traiter) et + 11,2 mois dans la population avec mutation du gène BRCA.
Il n'a pas été démontré de gain en termes de survie globale.
S'agissant de la tolérance, le profil de RUBRACA est marqué par un nombre élevé d'effets indésirables de grade > ou = 3, survenus chez 56,2 % des patientes au cours du traitement (versus 14,8 % dans le groupe placebo). Les principales toxicités relevées avec une fréquence supérieure à 10 % étaient hématologiques (anémie : 18,8 %) et hépatiques (augmentation des ALAT/ASAT : 10,5 %).


Sur la base de ces données, la Commission de la Transparence à attribué à RUBRACA un service médical rendu (SMR) important et une amélioration du SMR mineure (ASMR IV) par rapport au placebo dans le traitement d'entretien (2e ligne) des patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif, de haut grade, récidivant, sensible au platine, qui sont en réponse (complète ou partielle) à une chimiothérapie à base de platine. 
En traitement de 3e ligne ou plus avec une mutation du gène BRCA, le SMR de RUBRACA est jugé insuffisant par la Commission de la Transparence, compte tenu du caractère non comparatif et post-hoc des données disponibles et de l'absence de données étayant l'efficacité d'un retraitement par inhibiteur de PARP.

RUBRACA en pratique 
Le traitement par rucaparib doit être instauré et supervisé par un médecin expérimenté dans l'utilisation des médicaments anticancéreux.
 
La détection d'une mutation du gène BRCA n'est pas nécessaire dans le cadre d'un traitement d'entretien par RUBRACA. 

Quelle que soit l'indication, la dose recommandée est de 600 mg de rucaparib 2 fois par jour (1200 mg par jour), correspondant à 2 comprimés de RUBRACA 300 mg 2 fois par jour. 
Cette posologie est maintenue jusqu'à progression de la maladie ou survenue d'une toxicité inacceptable.

Dans le cadre d'un traitement d'entretien, les patientes doivent commencer à prendre RUBRACA au plus tard 8 semaines après avoir reçu leur dernière dose du schéma à base de platine.

La survenue d'effets indésirables peut nécessiter une interruption du traitement ou une diminution des doses en cas de réactions modérées à graves (grades 3 ou 4) telles qu'une neutropénie, une anémie ou une thrombocytopénie. Des élévations du taux d'ASAT/ALAT de grade 1-3 peuvent être gérées sans modification de la dose de rucaparib, ou avec modification du traitement (interruption et/ou diminution de la dose).
De même, les nausées et les vomissements peuvent être pris en charge par une interruption et/ou des réductions de la dose si la prise en charge symptomatique appropriée est insuffisante.
Des tableaux d'ajustement des doses sont détaillés dans la monographie VIDAL de RUBRACA (cf. rubrique Posologie et Mode d'administration et Tableau I). 
 
Tableau I - Ajustements de dose recommandés
Réduction de la dose Dose
Dose initiale 600 mg deux fois par jour (deux comprimés de 300 mg deux fois par jour)
Première réduction de dose 500 mg deux fois par jour (deux comprimés de 250 mg deux fois par jour)
Deuxième réduction de dose 400 mg deux fois par jour (deux comprimés de 200 mg deux fois par jour)
Troisième réduction de dose 300 mg deux fois par jour (un comprimé de 300 mg deux fois par jour)

Objectifs de la surveillance
La surveillance recommandée avant ou au cours d'un traitement par RUBRACA vise à limiter ou dépister la survenue des effets indésirables. Cette surveillance comporte notamment les examens suivants : 
  • analyse de la formule sanguine complète (avant et pendant le traitement), 
  • surveillance de la fonction hépatique (transaminases, bilirubine, phosphatase alcaline) pour déceler une élévation de l'ALAT/ASAT.

Conseils aux patients
Les comprimés de RUBRACA peuvent être pris avec ou sans nourriture.
Un intervalle d'environ 12 heures doit être respecté entre 2 prises de RUBRACA.

En cas de vomissement survenant après avoir pris RUBRACA, la patiente ne doit pas reprendre cette dose mais prendre la dose suivante au moment prévu.

L'exposition à la lumière directe du soleil doit être évitée en raison du risque de photosensibilisation associé au rucaparib. 

Enfin, une contraception efficace doit être mise en place chez les femmes en âge de procréer, pendant le traitement et pendant 6 mois après la dernière dose de RUBRACA. Un test de grossesse avant l'instauration du traitement est recommandé.

Identité administrative 
  • Liste I
  • Prescription hospitalière, réservée aux spécialistes en oncologie ou aux médecins compétents en cancérologie 
  • Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement
    • RUBRACA 200 mg, boîte de 60 comprimés, CIP 3400930168912
    • RUBRACA 250 mg, boîte de 60 comprimés, CIP 3400930168929
    • RUBRACA 300 mg, boîte de 60 comprimés, CIP 3400930168936
  • Remboursable à 100 % (Journal officiel du 13 décembre 2019 - texte 17)
  • Prix public TTC = 2 608,15 euros (prix unique pour tous les dosages)
  • Agrément aux collectivités (Journal officiel du 13 décembre 2019 - texte 18)
  • Laboratoire Clovis Oncology

Périmètre de prise en charge de RUBRACA par l'assurance maladie
Indication remboursable 
En monothérapie pour le traitement d'entretien de patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif, de haut grade, récidivant, sensible au platine, qui sont en réponse (complète ou partielle) à une chimiothérapie à base de platine.
Indication non remboursable
En monothérapie pour le traitement de patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif de haut grade sensible au platine, récidivant ou progressif, avec une mutation du gène BRCA germinale et/ou somatique, qui ont été traitées avec deux lignes antérieures ou plus de chimiothérapie à base de platine et qui ne peuvent pas tolérer une autre chimiothérapie à base de platine.

Pour aller plus loin 
Avis de la Commission de la Transparence - RUBRACA (HAS, 9 octobre 2019)

Etude pivot :
Coleman, RL et al. Rucaparib maintenance treatment for recurrent ovarian carcinoma after response to platinum therapy (ARIEL3) : a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trialLancet 2017 Oct 28 ; 390 (10106) : 1949-1961.

Sources : J.O. (Journal Officiel), EMA (European Medicines Agency), HAS (Haute Autorité de Santé), ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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