Maladie de Cushing : SIGNIFOR 20 mg et 40 mg désormais remboursables à 100 %

Par DAVID PAITRAUD -
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Le taux de remboursement de SIGNIFOR 20 mg et SIGNIFOR 40 mg poudre et solvant pour suspension injectable (pasiréotide embonate) est passé de 30 % à 100 % le 1er octobre 2019. 

Ce taux de remboursement était déjà applicable aux dosages à 10 mg et 30 mg, commercialisés en début d'année 2019. 

Il tient compte de l'indication de SIGNIFOR dans le traitement de la maladie de Cushing, pour laquelle le SMR (service médical rendu) est jugé important. 

Le taux de remboursement de SIGNIFOR 60 mg reste à 30 %, du fait de son utilisation réservée au traitement de l'acromégalie, indication dans laquelle le SMR est modéré. 
La maladie de Cushing est une pathologie rare due à la présence d’un adénome corticotrope hypophysaire (illustration).

La maladie de Cushing est une pathologie rare due à la présence d’un adénome corticotrope hypophysaire (illustration).


Selon un arrêté publié au Journal officiel du 2 octobre 2019, la participation de l'assuré pour les analogues de la somatostatine SIGNIFOR 20 mg et SIGNIFOR 40 mg poudre et solvant pour suspension injectable (pasiréotide embonate) est supprimée depuis le 1er octobre 2019.

En conséquence, le taux de remboursement de ces médicaments (cf. Encadré 1) est passé à cette date de 30 % à 100 %.
 
Encadré 1 - Indications thérapeutiques de SIGNIFOR poudre et solvant pour suspension injectable
  • Traitement de l'acromégalie chez les patients adultes pour lesquels la chirurgie n'est pas envisageable ou n'a pas été curative, et qui sont insuffisamment contrôlés par un autre analogue de la somatostatine.
  • Traitement de la maladie de Cushing chez les patients adultes pour lesquels la chirurgie n'est pas envisageable, ou en cas d'échec de la chirurgie.
Le dosage à 60 mg doit être réservé au traitement de l'acromégalie.

Pour mémoire, ces médicaments nécessitent une surveillance particulière pendant le traitement. Leur prescription est réservée aux spécialistes en endocrinologie, diabétologie et nutrition ou médecine interne. 

Alignement des taux de remboursement de l'ensemble des dosages
Cette décision permet d'aligner le taux de prise en charge de SIGNIFOR 20 mg et 40 mg sur ceux de SIGNIFOR 10 mg et 30 mg. 
Le taux de 30 %, jusqu'alors applicable pour SIGNIFOR 20 mg et 40 mg, avait été attribué sur la base d'une seule indication, le traitement de l'acromégalie. Dans cette indication, le SMR (service médical rendu) est jugé modéré. 
 
En 2017, une nouvelle indication, dans le traitement de la maladie de Cushing a été accordée à SIGNIFOR 20 mg et 40 mg, ainsi qu'à 2 nouveaux dosages de SIGNIFOR poudre et solvant pour suspension injectable à 10 mg et 30 mg.

Dans cette indication, le SMR de SIGNIFOR est jugé important et la Commission de la Transparence a recommandé un remboursement à 100 % (avis du 21 mars 2018). 

Lors de leur commercialisation en février 2019, les nouveaux dosages de SIGNIFOR poudre et solvant pour suspension injectable (10 et 30 mg) ont d'emblée bénéficié du taux de remboursement à 100 %. 

L'arrêté publié au Journal officiel du 2 octobre 2019 vient mettre en cohérence le taux de remboursement de SIGNIFOR 20 mg et 40 mg avec l'avis de la Commission de la Transparence du 21 mars 2018, prenant en compte l'extension d'indication dans la maladie de Cushing. 

Évaluation de l'efficacité de SIGNIFOR dans la maladie de Cushing
Pour évaluer le SMR de SIGNIFOR 10 mg, 20 mg, 30 mg et 40 mg dans le traitement de la maladie de Cushing, la Commission de la Transparence a analysé les données issues d'une étude clinique de phase III, multicentrique, randomisée, en double aveugle (non publiée).

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'efficacité et la tolérance de deux schémas de traitement par SIGNIFOR : doses de départ de 10 mg et 30 mg, suivies d'une augmentation si nécessaire, chez des patients ayant une maladie de Cushing persistante ou récidivante ou de novo pour qui la chirurgie était contre-indiquée ou qui refusaient l'intervention.

Le critère principal de jugement était la proportion de patients ayant un taux moyen de cortisol libre urinaire* < ou = 1 LSN** au 7e mois (M7), quelles qu'aient été les adaptations de dose.
* moyenne de 3 dosage effectués sur des recueils d'urines de 24 heures collectés pendant une période de 2 semaines
** 
limite supérieure de la normale
 
  • Un bénéfice clinique modeste, mais significatif
Selon les résultats de cette étude, la proportion de répondeurs à M7 ayant ou non nécessité une adaptation de la dose à M4 a été de 41,9 % dans le groupe 10 mg et de 40,8 % dans le groupe 30 mg (critère de jugement principal).
La proportion de répondeurs à M7 n'ayant pas nécessité de modification de la dose initiale a été de 28,4 % dans le groupe 10 mg et de 31,6 % dans le groupe 30 mg (principal critère de jugement secondaire).
Dans les deux cas, la borne inférieure de l'intervalle de confiance de chacun des deux résultats était supérieure à 15 %, valeur considérée comme correspondant à un bénéfice cliniquement significatif.

En revanche, les données n'ont pas permis de conclure sur l'impact de SIGNIFOR par injection intramusculaire profonde sur la morbi-mortalité ou sur la qualité de vie. Aucune comparaison n'a été réalisée avec les autres présentations de SIGNIFOR par injection sous-cutanée.
 
  • Des événements indésirables fréquents
En termes de tolérance, presque tous les patients (99,3 %) ont présenté au moins un événement indésirable et 93,3 % ont eu au moins un événement indésirable considéré comme lié au traitement
Les événements indésirables les plus fréquents ont été l'hyperglycémie (48 %), la diarrhée (39,3 %), une lithiase biliaire (32,7 %), un diabète (21,3 %), des nausées (20,7 %). Ces événements sont aussi ceux le plus fréquemment considérés comme liés au traitement.

 
  • SMR important, sans ASMR
Au terme de son évaluation, la Commission de la Transparence considère que le service médical rendu (SMR) par SIGNIFOR 10 mg, SIGNIFOR 20 mg, SIGNIFOR 30 mg et SIGNIFOR 40 mg est important dans le traitement de la maladie de Cushing chez les patients adultes pour lesquels la chirurgie n'est pas envisageable ou en cas d'échec de la chirurgie.

Dans cette indication, la Commission estime que ces spécialités n'apportent pas d'amélioration du SMR compte tenu de l'absence d'étude comparative avec un traitement médicamenteux indiqué dans la maladie de Cushing, en particulier avec SIGNIFOR administré par voie sous-cutanée, d'une efficacité modeste portant sur un critère intermédiaire (cortisol urinaire) et de la fréquence des événements indésirables (notamment ceux concernant le métabolisme du glucose et les voies biliaires).

SIGNIFOR 60 mg : le taux reste à 30 %
La Commission de la Transparence a maintenu sa position relative au SMR modéré de SIGNIFOR dans le traitement de l'acromégalie.

SIGNIFOR 60 mg poudre et solvant pour suspension injectable devant être réservé au traitement de l'acromégalie (conformément à l'indication thérapeutique), le taux de remboursement de ce dosage reste à 30 %.

Pour aller plus loin 
Arrêté du 27 septembre 2019 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux (Journal officiel du 2 octobre 2019 - texte 19)
Avis de la Commission de la Transparence - SIGNIFOR : extension d'indication pour les dosages à 20 et 40 mg, et inscription des dosages à 10 et 30 mg (HAS, 21 mars 2018)

Sources : J.O. (Journal Officiel), HAS (Haute Autorité de Santé)

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