Surdosage aux opioïdes : PRENOXAD (naloxone), disponible en ville sur prescription médicale facultative

Par Isabelle COCHOIS -
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PRENOXAD 0,91 mg/mL solution injectable IM est un nouvel antidote à base de naloxone, indiqué chez l'adulte dans le traitement d'urgence des surdosages aux opioïdes, caractérisés ou suspectés, dans l'attente d'une prise en charge par une structure médicalisée.

De prescription médicale facultative, PRENOXAD peut être administré en dehors d'une structure médicalisée, par un usager préalablement formé aux différentes étapes de cette prise en charge (décrites dans l'article ci-dessous).

PRENOXAD est un médicament hybride de NARCAN 0,4 mg/mL solution injectable par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée, dont l'usage est pour sa part réservé aux structures médicalisées.

Administré par voie intra-musculaire (IM), PRENOXAD est conditionné en seringue préremplie contenant 5 doses graduées de 0,4 mL. Après avoir prévenu les services de secours, puis administré une dose initiale de 0,4 mL, l'usager pourra renouveler cette dose dans l'attente, en l'absence d'amélioration.

PRENOXAD est remboursable à 65 % par l'Assurance maladie et agréé aux collectivités.
Son prix public (hors honoraires de dispensation) s'élève à 23,16 euros (1 seringue préremplie de 2 mL et 2 aiguilles).

 
La naloxone est le principal antagoniste des récepteurs de la morphine, alcaloïde majoritaire de l'opium ou latex du pavot somnifère (illustration).

La naloxone est le principal antagoniste des récepteurs de la morphine, alcaloïde majoritaire de l'opium ou latex du pavot somnifère (illustration).


Nouvel antidote à base de naloxonePRENOXAD 0,91 mg/mL solution injectable IM en seringue préremplie est indiqué chez l'adulte dans le traitement d'urgence des surdosages aux opioïdes (Cf. Encadré 1), caractérisés ou suspectés, se manifestant par une dépression respiratoire et/ou une dépression du système nerveux central, dans l'attente d'une prise en charge par une structure médicalisée (CfVIDAL Reco "Dépendance aux opiacés : traitement de substitution").

L'utilisation de PRENOXAD ne se substitue pas aux soins d'urgence dispensés par une structure médicale.

Encadré 1 - La triade du surdosage aux opioïdes
Un surdosage aux opioïdes peut être identifié par l'association de trois signes et symptômes :
  • un trouble de la conscience pouvant aller jusqu'au coma,
  • un myosis bilatéral serré (contraction importante de la pupille des deux yeux),
  • une bradypnée (ventilation ralentie, inférieure à 16 mouvements respiratoires par minute selon l'Académie de médecine). 

PRENOXAD a reçu une AMM (autorisation de mise sur le marché) française en août 2018.
Il s'agit d'un médicament hybride de NARCAN 0,4 mg/mL solution injectable. Cependant,  PRENOXAD et NARCAN se différencient par :  
  • leur présentation : en seringue préremplie pour PRENOXAD, en ampoule POUR narcan ; 
  • leur voie d'injection : PRENOXAD est administré par voie intramusculaire (IM), NARCAN par voie IM, intraveineuse ou sous-cutanée ;
  • leur modalité de prescription et délivrance : NARCAN est sur liste I et soumis à prescription médicale obligatoire. PRENOXAD est en prescription facultative. 

Un intérêt clinique important dans l'attente d'une prise en charge par une structure médicalisée
Dans son avis du 5 décembre 2018, la Commission de la Transparence a évalué PRENOXAD sur la base d'une "revue de la littérature visant à documenter :
  • la pharmacocinétique du chlorhydrate de naloxone par voie intramusculaire ;
  • l'inversion de la dépression respiratoire induite par un opioïde après injection de chlorhydrate de naloxone, et comparée à la voie intranasale ;
  • l'organisation et les résultats des programmes nationaux de mise à disposition du chlorhydrate de naloxone aux usagers de drogue et à leurs tiers."
Aucune étude d'efficacité n'a été menée spécifiquement avec PRENOXAD, conformément à la procédure d'enregistrement des médicaments hybrides.

Les résultats d'une étude sur l'utilisation de PRENOXAD en Ecosse, où il est déjà disponible et fait l'objet d'un suivi, ont également été pris en compte. Ces résultats font l'objet d'un rapport annuel visant à mesurer l'impact du programme national de mise à disposition de naloxone aux usagers (distribution de kits de PRENOXAD). Selon ce rapport, le pourcentage d'usagers décédés suite à un surdosage d'opioïdes dans les 4 semaines suivant une sortie de prison ou d'hospitalisation est passé respectivement de 9,8 % et 9,7 % en 2011 (avant le déploiement du programme) à 4,7 % et 10,3 % en 2015. 

Sur la base des données disponibles lors de l'évaluation de PRENOXAD, la Commission de la Transparence considère que le profil d'efficacité et de tolérance de la naloxone est connu, lorsqu'elle est utilisée sous sa forme injectable en structure médicalisée dans la prise en charge en urgence des surdosages aux opioïdes. 
Elle indique cependant qu'on ne dispose pas de données d'efficacité selon le schéma d'administration et l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de PRENOXAD.
La Commission précise également qu'"aucune donnée d'efficacité documentant l'intérêt de l'administration précoce de PRENOXAD par rapport à la prise en charge actuelle, reposant sur les transports médicalisés d'urgence et la prise en charge hospitalière, n'est disponible".


En termes de tolérance, la Commission fait remarquer que la levée brutale des effets morphiniques chez des patients ayant consommé un opioïde peut précipiter l'apparition d'un syndrome de sevrage important (rhinorrhée [écoulements nasals], larmoiements [formation excessive de larmes], douleurs musculaires, frissons, piloérection et, sous 24 à 48 heures, crampes musculaires et abdominales).

En conclusion de son avis, la Commission attribue à PRENOXAD un service médical rendu (SMR) important, sans amélioration du SMR (ASMR V), dans son indication d'AMM.
Elle attire l'attention des usagers sur l'absence de dispositifs de sécurité sur la seringue préremplie de PRENOXAD, tant vis-à-vis du respect de la posologie (la seringue contient 5 doses uniquement identifiées par graduations) que du risque d'accident d'exposition au sang.

Nécessité d'une formation préalable à toute prescription ou délivrance
La mise à disposition de PRENOXAD s'inscrit dans un programme de distribution de naloxone en ville aux usagers de drogues ainsi qu'à leurs tiers, avec la possibilité de l'administrer dans un milieu non médical. 

Avant de délivrer PRENOXAD, la personne susceptible d'administrer la naloxone doit être formée à l'utilisation de ce médicament. Le formateur doit prendre les mesures nécessaires pour s'assurer que la personne formée comprend parfaitement les indications et l'utilisation de PREXONAD.

Dans ce contexte, plusieurs éléments sont mis à disposition dans le cadre du plan de gestion des risques, comme un guide patient ou un guide professionnel de santé (voir en fin d'article les autres documents disponibles).

De son côté, le patient ayant une dispensation de PRENOXAD doit informer les personnes de son entourage de l'existence de ce médicament chez lui ou sur lui, afin d'intervenir si la situation de surdosage se présente. L'entourage doit être formé aux modalités d'administration de PRENOXAD.

PRENOXAD en pratique

PRENOXAD s'administre par voie intramusculaire (IM). 
La seringue préremplie est graduée ; chaque graduation correspond à une dose de 0,4 mL.
Une seringue contient 5 doses au total (soit un total de 2 ml de solution).

 
  • Instructions pour la manipulation de PRENOXAD à l'intention des usagers
En cas de suspicion de surdosage aux opioïdes, l'injection de PRENOXAD doit être réalisée en suivant les instructions fournies dès la prescription ou la délivrance de PRENOXAD (Cf. Encadré 2). 
 
Encadré 2 - Instructions pour la manipulation de PRENOXAD
Ces instructions doivent être fournies au patient et à son entourage dès la prescription et/ou la dispensation de PRENOXAD. 
  • Prévenir immédiatement et systématiquement les structures d'urgence (appeler le 15 ou le 112).
  • Allonger le patient sur le dos.
  • Assembler PRENOXAD : enlever le capuchon de la seringue puis fixer une aiguille sur la seringue.
  • Tenir la seringue de la même façon qu'un stylo.
  • Injecter PRENOXAD à angle droit par rapport à la surface de la peau dans les zones où l'injection intramusculaire peut être pratiquée (muscle extérieur de la cuisse ou haut du bras), directement à travers les vêtements si nécessaire : pousser sur le piston jusqu'à la première graduation (ligne noire), soit une dose.
  • Retirer l'aiguille du muscle et remettre la seringue dans la boîte de PRENOXAD : ne pas retirer l'aiguille de la seringue ni remettre le capuchon.
  • Noter l'heure d'administration de PRENOXAD.
  • Rester auprès du patient, surveiller son état d'éveil et sa fréquence respiratoire : le patient doit être capable de respirer sans aide à une fréquence de 10 à 12 inspirations par minute. Si c'est le cas, installer le patient en position latérale de sécurité.
  • Si la fréquence respiratoire ou l'état d'éveil du patient ne s'améliore pas au bout de 2-3 minutes après l'administration de PRENOXAD, ou si après une légère amélioration, la fréquence respiratoire ou l'état du patient se dégrade :
    •  Répéter l'administration jusqu'à la ligne noire suivante, en utilisant la même aiguille que précédemment et en suivant la même procédure.
    • Répéter l'opération autant de fois que nécessaire et au maximum 4 fois.
  • Attendez l'arrivée des secours et leur remettre la boîte de PRENOXAD, la seringue et les aiguilles.
  • Si le patient reprend complètement connaissance, le convaincre d'attendre les secours et rester près de lui jusqu'à leur arrivée. La demi-vie d'élimination de la naloxone étant courte, les symptômes d'un surdosage aux opioïdes peuvent réapparaître à distance d'une première amélioration. 

La durée d'action de certains opioïdes (dihydrocodéine, oxycodone, fentanyl et méthadone, par exemple) peut être plus longue que celle de la naloxone, conduisant à un risque de résurgence de la dépression respiratoire même après une première amélioration des symptômes.
D'où l'importance d'attendre les secours et de rester près du patient, même s'il va mieux, jusqu'à leur arrivée.

Dans tous les cas, après un épisode de surdosage, une surveillance du patient de plusieurs heures en milieu hospitalier est nécessaire.

 
  • Schéma posologique
La dose initiale est de 0,4 mL (1 graduation).
Si l'état du patient ne s'améliore pas, une nouvelle dose peut être administrée 2 à 3 minutes après la précédente (Cf. Encadré 2 ci-dessus). 

La seringue de PRENOXAD n'est pas prête à l'emploi : avant l'injection, il faut fixer l'aiguille fournie dans l'emballage sur la seringue. 
L'emballage contient deux aiguilles, au cas où la première serait endommagée.

La seringue préremplie de PRENOXAD est destinée à un patient unique et pour un seul épisode de surdosage.
 
Identité administrative
Pour aller plus loin 
Avis de la Commission de la Transparence - PRENOXAD (HAS, 5 décembre 2019)


Documents utiles
Comment injecter PRENOXAD
Comment mettre une victime en position latérale
Comment réagir en cas d'overdose
Identifier une overdose aux opiacées
Modalités de commande

Plan de Gestion des Risques
Bilan formation PDS
Carte patient
Checklist de la formation sur le Kit PRENOXAD
Courrier d'information MARR
Fiche de recueil des données d'utilisation
Guide patient
Guide professionnel de santé

Sources : J.O. (Journal Officiel), HAS (Haute Autorité de Santé), ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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