Maladies à prévention vaccinale, paludisme, autres risques : les nouvelles recommandations 2019 pour les voyageurs sont disponibles

Par HENGY CLAUDE -
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Mesvaccins.net

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Les recommandations sanitaires pour les voyageurs sont actualisées chaque année. Les recommandations sanitaires pour les voyageurs ont été mises à jour pour l'année 2019 par le Haut Conseil de Santé publique (HCSP), en fonction des évolutions épidémiologiques et des avancées scientifiques.

La version 2019 a été publiée aujourd'hui dans un numéro hors-série du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) en date du 21 mai 2019.

En introduction, il est précisé que les recommandations sanitaires pour les voyageurs s'inscrivent dans le cadre général d'une consultation médicale. Ceci implique ipso facto la vérification des recommandations françaises en matière de vaccination avec notamment la vaccination contre la rougeole, la diphtérie, le tétanos, etc.

Pour faciliter la lecture de cet article, les points actualisés correspondent aux chapitres référencés dans l'édition du numéro hors-série du BEH.

Chapitre 1 : Vaccinations

Pour chaque vaccination, les noms des vaccins, les schémas vaccinaux, l'interchangeabilité entre les vaccins et les associations vaccinales sont présentés.

Les conditions d'utilisation du vaccin sont précisées. Une autorisation de mise sur le marché dans l'Union européenne a été accordée au vaccin Dengvaxia en décembre 2018. Ce vaccin est réservé aux personnes vivant dans des zones d'endémie et ayant un antécédent prouvé d'infection par le virus de la dengue. La vaccination n'est pas, actuellement, recommandée chez les voyageurs.

Le risque de transmission de l'encéphalite japonaise est présenté par pays sous forme de tableau (zone à risque, saison de transmission).

Après un protocole vaccinal complet, les données de séroprotection à long terme suggèrent qu'une deuxième dose de rappel est à envisager 10 ans plus tard, en cas de nouvelle exposition au risque infectieux. Pour les personnes vaccinées antérieurement avec un schéma complet par Jevax et à nouveau en situation d'exposition au virus, une dose de rappel par Ixiaro est suffisante pour les adultes (recommandation faite hors autorisation de mise sur le marché [AMM]).

La vaccination contre l'encéphalite à tiques est recommandée pour les voyageurs devant séjourner en zone rurale ou boisée dans les régions d'endémie jusqu'à 1.500 mètres d'altitude, du printemps à l'automne. La liste des pays à risque de transmission d'encéphalite à tiques est publiée.

La vaccination contre la fièvre jaune (ou vaccination anti-amarile) est exigible à partir de l'âge d'un an dans le cadre du Règlement sanitaire international (RSI).

Qu'elle soit obligatoire ou non, la vaccination contre la fièvre jaune est indispensable pour un séjour dans une zone endémique (régions intertropicales d'Afrique et d'Amérique du Sud) ou épidémique.

Les obligations et recommandations vaccinales (y compris celles en fonction de l'âge) ont été mises à jour et détaillées par pays. Les recommandations vaccinales peuvent évoluer en fonction de la situation épidémiologique de la fièvre jaune.

Cette vaccination est obligatoire pour les résidents du département de la Guyane et pour les voyageurs qui s'y rendent. Le vaccin contre la fièvre jaune est disponible dans les centres de vaccination anti-amarile désignés par les Agences régionales de santé et, en Guyane, dans certains cabinets médicaux.

La vaccination contre la fièvre jaune est attestée par la délivrance d'un certificat international de vaccination, dont le modèle figure dans l'Annexe 6 du Règlement sanitaire international.

A noter que e vaccin contre la fièvre jaune Stamaril est à nouveau disponible sans restriction dans les centres de vaccinations internationales.

La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée pour toutes les personnes à risque, définies dans le calendrier vaccinal en vigueur, pour le personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, ainsi que pour les guides accompagnateurs de voyage.

Le vaccin adapté à l'hémisphère Sud n'est à ce jour disponible d'avril à septembre que par une procédure d'importation sur autorisation temporaire d'utilisation (ATU) nominative. 

La vaccination contre les infections invasives à méningocoque avec un vaccin méningococcique tétravalent conjugué A, C, W, Y (Menveo ou Nimenrix) est obligatoire pour obtenir un visa pour le pèlerinage en Arabie saoudite. Elle doit être attestée par un certificat international de vaccination, sur lequel sera collée l'étiquette du vaccin indiquant le nom du vaccin et le numéro de lot.

La durée administrative de validité de la vaccination par le vaccin méningococcique tétravalent conjugué A, C, W, Y est de 5 ans en indiquant sur le certificat international de vaccination qu'il s'agit bien d'un vaccin conjugué (conjugate tetravalent meningoccal vaccine).

Si le vaccin administré est un vaccin polyosidique non conjugué, la validité du certificat international de vaccination est de trois ans.

Chez les expatriés et les voyageurs séjournant plus de quatre semaines dans des pays où circulent des poliovirus sauvages ou des poliovirus dérivés de souches vaccinales, la vaccination contre la poliomyélite peut être exigée.

Si la dernière dose de vaccin poliomyélitique date de plus d'un an, une dose de rappel (vaccin monovalent ou combiné) est nécessaire.

Si le séjour doit durer plus de 12 mois, un deuxième rappel peut être exigé dans le cadre du RSI lorsque le voyageur quitte le pays ; ce rappel doit alors être administré au moins un mois avant son départ.

Cette vaccination étant soumise au RSI, elle doit être attestée par un Certificat International de Vaccination.

Deux vaccins inactivés sont disponibles en France : le Vaccin rabique Pasteur produit sur cellules Vero et le vaccin Rabipur, produit sur des cellules purifiées d'embryon de poulet. 

Le schéma vaccinal en pré-exposition est de trois doses à J0, J7, J21 ou J28.

Il n'y a pas de rappels systématiques à prévoir en pré-exposition pour les voyageurs ayant complété cette série primaire d'injections. 

Mais, en cas d'exposition avérée ou suspectée, deux injections de rappel espacées de trois jours doivent être administrées impérativement et le plus tôt possible, dans un Centre antirabique.

Un schéma accéléré recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2018, quel que soit l'âge, comporte soit l'administration simultanée par voie intradermique en deux sites différents de deux doses de 0,1 ml à J0 et J7, soit l'administration par voie intramusculaire d'une dose de 0,5 ou 1 ml (selon le vaccin) à J0 et J7.

Cependant, ce schéma de l'OMS ne correspond  pas à l'AMM des vaccins disponibles en France. Il n'est donc pas actuellement recommandé en France. 

Bien qu'il soit préférable d'utiliser le même produit au cours d'un protocole de vaccination, la plupart des vaccins rabiques fabriqués sur cultures cellulaires sont interchangeables. Le vaccin Rabique Pasteur peut donc si nécessaire être remplacé par le vaccin Rabipur et vice-versa.

La liste des pays à forte incidence de tuberculose, selon les estimations de l'OMS et l'avis du HCSP du 18 mai 2018, a été mise à jour.

Le vaccin BCG Biomed Lublin n'est plus disponible depuis mars 2019. Le vaccin BCG AJ Vaccines (identique à l'ex vaccin BCG SSI) est disponible depuis décembre 2018.

Dans le contexte actuel de survenue d'épidémies de rougeole dans quasiment tous les pays du monde, la consultation des voyageurs est une opportunité pour vérifier le statut vaccinal du consultant et de le mettre à jour si besoin. 

  • Autres vaccins

Les recommandations vaccinales n'ont pas été modifiées depuis les recommandations de 2018.

Chapitre 2 : Paludisme 

  • Le nombre de cas de paludisme importés en France métropolitaine est resté élevé en 2018. Le nombre de cas graves et de décès est stable. La plupart des transmissions ont eu lieu en Afrique. On note par ailleurs une augmentation inquiétante des cas en provenance des Comores.
  • L'évolution de la situation du risque de paludisme dans de nombreux pays est détaillée sous forme de tableaux.
  • La prévention du paludisme repose, d'une part, sur la protection personnelle anti-vectorielle (PPAV), et, d'autre part, dans des situations de risque élevé, sur la chimioprophylaxie antipaludique (CPAP).
  • La tolérance de ces antipaludiques est globalement satisfaisante mais variable : l'atovaquone-proguanil et la doxycycline apparaissent globalement mieux tolérés que la méfloquine, l'association chloroquine-proguanil et la chloroquine. La tolérance de la méfloquine semble meilleure chez l'enfant que chez l'adulte, en l'absence de  contre-indication. Compte tenu du potentiel génotoxique de la chloroquine observé in vitro et in vivo chez l'animal (toxicité sur la reproduction), la chloroquine ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte ou allaitante, sauf en l'absence d'alternative thérapeutique plus sûre.
  • Une alerte particulière est faite sur les risques de l'utilisation de la plante entière Artemisia en remplacement d'une chimioprophylaxie homologuée. Il est important d'informer systématiquement les voyageurs sur les risques encourus lors de l'utilisation de ces produits pour la prévention ou le traitement du paludisme, qui les expose à une perte de chance. 

Chapitre 3 Risques liés aux arthropodes

L'efficacité des biocides répulsifs et leurs modalités d'utilisation vis-à-vis des morsures de tiques sont précisées dans un encadré.

Il est rappelé que dans la stratégie de protection contre les vecteurs, les répulsifs sont nécessaires en fonction des risques, de la même façon que l'utilisation de la moustiquaire.

La surveillance et l'entretien intra et péri-domiciliaire contre les gîtes sont également indispensables quand cela est possible. La tenue vestimentaire peut être un complément pour une meilleure protection.

Chapitre 4 : Diarrhée du voyageur et autres risques liés au péril fécal

La diarrhée est toujours le plus fréquent des problèmes de santé en voyage. C'est pourquoi ce chapitre a été complètement révisé. 

Les conseils d'hygiène sont mis au premier plan : se laver régulièrement les mains, préférer les plats chauds, ne consommer que de l'eau en bouteille capsulée, éviter la consommation de glaçons, éviter les jus de fruits frais préparés de façon artisanale, laver ou peler les fruits soi-même…

La prévention médicamenteuse n'est pas indiquée, en dehors de situations particulières (déficit  immunitaire,  maladies inflammatoires chroniques de l'intestin notamment) et après avis spécialisé. 

Il est rappelé que :

  • la réhydratation est importante dans le traitement d'une diarrhée ;
  • un anti-diarrhéique anti-sécrétoire (racecadotril) peut atténuer la symptomatologie ; 
  • un anti-diarrhéique moteur (lopéramide sous forme de chlorhydrate ou monohydrate) est déconseillé, car il entraîne une constipation avec ballonnement souvent plus gênante que la diarrhée elle-même ;
  • les pansements intestinaux (diosmectite) n'ont pas prouvé leur efficacité ;
  • le niveau de preuve d'efficacité des probiotiques est insuffisant pour les recommander ;
  • pour les traitements antibiotiques, le risque élevé d'acquisition d'un portage de bactérie multirésistante (BMR), estimé à 72 % pour un séjour en Asie, fait recommander de ne prescrire une antibiothérapie probabiliste qu'en cas de diarrhée grave ou sur terrain à haut risque de décompensation, en l'absence de possibilité de consultation rapide et de diagnostic étiologique ;
  • la possibilité de prescrire chez l'adulte 4 comprimés d'azithromycine 250 mg en une prise (hors AMM).

Chapitre 5 : Risques liés aux transports : sans modification

Chapitre 6 : Risques liés à l'environnement   

Un paragraphe sur la pollution atmosphérique a été ajouté. 

Selon l'OMS, les grandes métropoles notamment d'Asie (Chine, Pakistan, Inde etc.) ainsi que certaines villes d'Afrique (pays subsahariens ou bordant la Méditerranée) subissent des niveaux élevés de pollution de l'air qui peuvent avoir un impact sur la santé.  

Certains pays, dont la Chine et Singapour, utilisent des indicateurs pour mesurer la qualité de l'air, dont l'Air Quality Index (AQI) qui s'échelonne de 0 à 500. Un indice supérieur à 100 indique une mauvaise qualité de l'air pour la santé. Or, il peut y avoir des pics de pollution dépassant l'indice 300. 

Il est rappelé que le port de masques chirurgicaux, que l'on trouve généralement dans les pharmacies, est sans réelle efficacité. Seuls les masques préconisés sur le site du ministère chargé de la santé peuvent être utilisés efficacement en cas de pic de forte pollution : masque filtrant de type N95 ou FFP2. Il  est  également  recommandé  aux personnes gênées de consulter sur place et aux personnes vulnérables de prendre l'avis d'un professionnel de santé avant le départ.  

Chapitre 7 : Risques liés à certains comportements ou situations

Ce chapitre rappelle les risques liés :

  • aux comportements sexuels ;
  • aux soins réalisés à l'étranger, notamment lors du tourisme médical ;
  • aux pratiques de tatouages et de piercing ;
  • aux drogues.

Chapitre 8 : Précautions en fonction des personnes

Le paragraphe lié à la grossesse et l'allaitement a été modifié. Une vigilance accrue est nécessaire dans les situations suivantes :

  • le voyage en avion et notamment le risque particulier de thrombophlébite ; 
  • les longs voyages aériens sont déconseillés en fin de grossesse ; 
  • la plupart des compagnies aériennes n'accepte pas les femmes enceintes au-delà de la 36ème semaine en cas de grossesse simple et de la 32ème semaine en cas de grossesse multiple ;
  • les longs voyages en voiture (état des routes, pistes...) ;
  • les activités physiques inadaptées (trekking, plongée...) ;
  • le risque de contracter une hépatite E ou une toxoplasmose, plus graves chez la femme enceinte, nécessite donc de respecter scrupuleusement les précautions d'hygiène alimentaire ;
  • les  voyages en zone de circulation du virus Zika, détaillés dans un encadré, de  chikungunya et autres arboviroses ;
  • la chimioprophylaxie du paludisme 
  • les  vaccinations, avec la contre-indication ou précaution d'emploi des vaccins vivants  ; 

Une évaluation de la balance bénéfice-risques est indispensable. Un avis de l'obstétricien est recommandé avant le départ.

Chapitre 9 : Trousse à pharmacie

Chapitre non modifié.

Chapitre 10 : Aspects administratifs

Chapitre non modifié.

Chapitre 11 : Retour de voyage et santé publique 

Ce chapitre a été remanié dans son ensemble, avec présentation des risques d'importation, des modalités d'alerte et des mesures de contrôle des maladies à risque épidémique en France, sous forme de tableaux.

L'intensité des voyages internationaux rend possible l'importation sur le territoire français, métropolitain comme ultramarin, de maladies infectieuses qui en sont normalement absentes. Le présent document ne traite que d'infections potentiellement graves ou présentant un risque épidémique et pouvant constituer des alertes sanitaires locales, nationales voire internationales.

Source : Haut Conseil de Santé publique.

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Vidal News du 2019-06-20

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