Diabète de type 2 : que faire lorsqu'une variation de l’HbA1c n’est pas due à la glycémie ?

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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Le dosage de l’HbA1c permet d’évaluer la glycémie moyenne sur 3-4 mois. Pratiquer régulièrement ce dosage est donc recommandé pour le suivi du patient diabétique.
 
Mais, comme l’ont rappelé 4 spécialistes anglais dans le BMJ le 20 novembre 2018,  les variations de l’HbA1c ne sont pas toujours dues à un déséquilibre glycémique. Plusieurs circonstances comme une anémie, une insuffisance rénale, une drépanocytose ou l'ablation chirurgicale de la rate peuvent par exemple influer sur les globules rouges et faire varier ce taux.  
 
Que faire dans cette situation ? Ces spécialistes préconisent l’utilisation d’un bon lecteur de glycémie à domicile ainsi que le dosage de l’hémoglobine glyquée totale (et non uniquement sa fraction A1c), de la fructosamine ou de l’albumine glyquée.
Le dosage de l'HbA1c permet d'évaluer la glycémie moyenne sur plusieurs mois, du moins en l'absence d'anomalie des globules rouges (illustration).

Le dosage de l'HbA1c permet d'évaluer la glycémie moyenne sur plusieurs mois, du moins en l'absence d'anomalie des globules rouges (illustration).


Le dosage de l'HbA1c, biomarqueur de l'équilibre glycémique au long cours
Le dosage de l'A1c, fraction de l'hémoglobine glyquée, est utilisé comme biomarqueur du contrôle de l'équilibre glycémique au long cours : sa valeur est corrélée au niveau moyen de la glycémie des 90 à 120 jours précédant le dosage (le degré de glycation dépend de la concentration de glucose dans le sang, et les globules rouges vivent environ 120 jours).

Sa valeur est également corrélée aux risques de complications du diabète.
 
Ce dosage, désormais bien standardisé et ne variant pas en cas d'affection aiguë, est recommandé pour le suivi de tous les patients diabétiques prenant de l'insuline et aux patients diabétiques de type 2 n'en prenant pas lorsqu'il est nécessaire d'adapter la stratégie thérapeutique en fonction du niveau de la glycémie.
 
Ce dosage doit être effectué tous les 6 mois si l'objectif glycémique est atteint et si le traitement n'est pas modifié, et tous les 3 mois dans le cas contraire (voir Vidal Reco "Diabète de type 2 : suivi au long cours").  
 
Les situations non liées au diabète pouvant faire augmenter ou diminuer le taux d'HbA1c
Contrairement à la valeur de la glycémie, la valeur de l'HbA1c n'est pas influencée par la survenue d'une pathologie aiguë ou, par exemple, par le repas de la veille.
 
Par contre plusieurs facteurs liés aux globules rouges, directement ou indirectement, peuvent modifier la valeur de l'HbA1c sans que le niveau moyen de glycémie n'ait varié, rappellent Ravinder Sodi et ses collègues dans le BMJ :

Facteurs diminuant l'HbA1c
  • Diminution de l'âge moyen des globules rouges : anémie hémolytique (en raison d'affections congénitales, comme la drépanocytose et les thalassémies, de causes immunologiques ou médicamenteuses, d'une pathologie du foie ou d'une splénomégalie), augmentation de la réticulocytose (à cause d'une anémie hémolytique, d'un traitement par érythropoïétine ou d'une hémorragie).
  • Maladie rénale chronique aboutissant à la réduction de la durée de vie des globules rouges (en partie à cause d'une anémie d'origine rénale et/ou d'un déficit en érythropoïétine).
  • Transfusion sanguine.
  • Grossesse, se traduisant par une augmentation du volume plasmatique (hémodilution).
  • Infection par le VIH : l'utilisation d'inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse peut faire diminuer l'HbA1c, probablement à la suite de la destruction de globules rouges.
  • Les fortes doses de vitamines C et E, la prise d'alcool, la prise de certains antibiotiques comme l'association sulfaméthoxazole - triméthoprime et la prise de certains antiviraux comme la ribavirine peuvent diminuer la glycation et donc l'HbA1c.  
 
Facteurs augmentant l'HbA1c
 
Conduite à tenir lorsque la valeur du dosage de l'HbA1c est surprenante, discordante
Une variation inattendue du taux d'HbA1c, discordant avec les glycémies mesurées par le patient, doit tout d'abord conduire à refaire ce dosage.
 
Si cette discordance persiste, les auteurs recommandent de chercher les causes possibles énumérées ci-dessus : antécédents de drépanocytose ou de thalassémie, numération formule sanguine à la recherche d'une anémie microcytaire, électrophorèse de l'hémoglobine, voire enquête génétique.
 
Les alternatives au dosage de l'HbA1c
Si le dosage de l'HbA1c d'un patient diabétique s'avère non fiable en raison d'une des causes énumérées ci-dessus, les auteurs préconisent plusieurs alternatives  :
  • Utiliser un lecteur de glycémie de qualité.
  • Doser régulièrement l'hémoglobine glyquée totale (et non uniquement sa fraction A1c).
  • Doser les fructosamines (protéines pouvant être glyquées).
  • Ou encore doser l'albumine glyquée, qui fait partie des protéines possiblement glyquées.   
 
En synthèse : mettre en place des alternatives au dosage de l'HbA1c lorsqu'il n'est pas fiable
Les auteurs recommandent de chercher une cause non glycémique en cas de variation inattendue de l'HbA1c.

Ils recommandent également aux médecins suivant des patients présentant une hémoglobinopathie, une anémie ou une insuffisance rénale chronique de leur parler de ce problème de fiabilité de l'HbA1c et d'envisager avec eux les moyens du meilleur suivi biologique possible de leurs glycémies (exemple : glycémies régulières à la maison si le patient estime pouvoir le faire + dosage tous les 4 mois des fructosamines).

Il peut aussi s'avérer utile de contacter un laboratoire d'analyse ou un diabétologue pour affiner ces possibilités en fonction de leur faisabilité.
 
En savoir plus :
Monitoring glycaemic control in patients with diabetes mellitus, Ravinder Sodi, Kim McKay, Srilatha Dampetla et Joseph M Pappachan, BMJ, 20 novembre 2018

Sources : BMJ

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Vidal News du 2018-12-06

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