Prise en charge des personnes vivant avec le VIH : un guide de la HAS pour les médecins généralistes

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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Grâce aux traitements antirétroviraux, et leur mise en place précoce, les personnes qui vivent avec le VIH jouissent désormais d’une espérance de vie proche de celle de la population générale. Néanmoins, l’infection chronique et les traitements les exposent à un risque accru de co-infections et de comorbidités.
 
Si la mise en place et le contrôle de l’efficacité des traitements contre le VIH restent du ressort hospitalier, les médecins généralistes ont un rôle central à jouer dans le suivi de ces patients, et en particulier dans le dépistage et la prévention de ces comorbidités.
 
Pour les aider dans cette mission, la Haute autorité de santé (HAS) vient de publier le guide « Consultation de suivi en médecine générale des personnes sous traitement antirétroviral » qui liste les points de vigilance et les mesures indispensables pour prendre en charge des personnes séropositives au quotidien.
 
Ce guide est construit selon les étapes de la consultation en médecine générale : bilan global et gestion des risques accrus. Ces risques sont évoqués en lien avec plusieurs domaines : cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, osseux et carcinologique. Les vaccinations et la gestion des co-infections hépatiques sont également abordées.
Prise en charge des personnes vivant avec le VIH : la HAS publie un guide à destination des médecins généralistes.

Prise en charge des personnes vivant avec le VIH : la HAS publie un guide à destination des médecins généralistes.


L'infection par le VIH, une maladie devenue chronique
L'infection par le VIH est aujourd'hui considérée comme une maladie chronique. Grâce à l'efficacité des traitements antirétroviraux et à une prise en charge plus précoce, la charge virale est indétectable chez de nombreux patients. Leur espérance de vie est proche de celle de la population générale (voir notre article à ce sujet), avec, pour corollaire, le même risque de comorbidités liées au vieillissement.

Toutefois, les personnes vivant avec le VIH sont également exposées à un risque accru de co-infections et comorbidités lié aux traitements et au virus lui-même
 ("Rapport Morlat", CNS et ANRS, mai 2017). 
 
Le rôle central du médecin généraliste dans la prévention des risques de comorbidités
Pour prévenir au mieux ces co-infections et comorbidités, le suivi des personnes vivant avec le VIH doit être partagé et coordonné entre l'hôpital (à l'initiation du traitement et lors du contrôle annuel) et le médecin généraliste qui reste le professionnel de santé le plus consulté par les patients.

Pour aider les médecins généralistes à assurer leur rôle de suivi et de prévention des risques, et suite à la demande de plusieurs associations de lutte contre le VIH, la HAS vient de publier un guide résumant les points de vigilance et les mesures nécessaires au suivi de ces patients, en alternance avec la prise en charge hospitalière.
 
Un guide construit selon les étapes de la consultation en médecine générale
Le document publié par la HAS reprend les deux étapes de la consultation :
  • évaluation globale de l'état de santé et de l'adhésion au traitement,
  • gestion du risque accru pour certaines pathologies (cancer, co-infections, maladies cardiovasculaires, etc.).

En effet, si le maintien du bon état de santé du patient dépend d'abord du contrôle de la charge virale, la prévention primaire et secondaire des co-infections et comorbidités reste indispensable.

Les modalités de prévention présentées par le document de la HAS reposent, pour la plupart d'entre elles, sur les recommandations en population générale. Cependant, la réalisation de certains examens (indication et fréquence) dans le cadre de la surveillance, fait l'objet de recommandations spécifiques.

La HAS publie deux documents, un guide complet et un document de synthèse. Ce dernier regroupe, sous la forme d'un tableau synoptique, tous les éléments à garder à l'esprit dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH.
 
Une évaluation globale de la santé physique, psychique et sexuelle
Dans le document de la HAS, l'évaluation globale de la santé passe par l'exploration systématique de plusieurs dimensions :
  • Bilan annuel de synthèse hospitalier précisant le statut immunologique et virologique.
  • Exploration de l'adhésion au traitement : rappel des règles, dépistage des difficultés.
  • État général (lutte contre la sédentarité, repérage des vulnérabilités).
  • État nutritionnel indice de masse corporelle [IMC], équilibre alimentaire, interactions aliments/antirétroviraux (par exemple millepertuis, pamplemousse, kaolin).
  • Éventuelles addictions.
  • Statut vaccinal.
  • État psychique (dépistage d'une éventuelle dépression).
  • État cognitif (pour les patients plus âgés).
  • Santé sexuelle (recherche d'une infection éventuelle par d'autres IST, prévention de leur transmission, pratiques à risque, etc.).
  • Contraception (avec une vigilance sur les interactions médicamenteuses).
  • Grossesse.
 
La gestion des maladies cardiovasculaires et métaboliques
L'infection par le VIH et ses traitements augmentent le risque de certaines maladies cardiovasculaires et métaboliques :
  • infarctus du myocarde : évaluation du risque par l'outil SCORE (voir notre article) tous les ans (en cas d'antécédent cardiovasculaire, le risque est d'emblée considéré comme « très élevé ») ;
  • hypertension artérielle : contrôle annuel avec taux cibles habituels (en cas de traitement hypertenseur, s'assurer de l'absence d'interactions avec les antirétroviraux) ;
  • dyslipidémies : contrôle systématique 6 mois après un changement de traitement antirétroviral, sinon stratégie de dépistage identique à celle de la population générale ;
  • diabète de type 2 : repérage identique à celui de la population générale, vigilance sur les interactions en cas de traitement antidiabétique.
 
La gestion des maladies pulmonaires
La prise en charge de la BPCO est la même qu'en population générale, avec une vigilance particulière sur le risque d'interactions entre certains traitements contre le VIH et certains corticostéroïdes (la béclométhasone est à privilégier en cas de traitement par corticoïdes inhalés).

Le dépistage (et le traitement) de la tuberculose est effectué dans le cadre hospitalier en présence de facteurs de risque. Le médecin généraliste doit s'assurer que le dépistage a bien été fait lorsqu'il identifie des facteurs de risque. Pour rappel, le BCG est contre-indiqué chez les personnes séropositives, quel que soit l'état immunitaire.
 
La gestion du risque accru d'atteinte rénale
Un bilan rénal doit être effectué :
  • tous les ans ou tous les 6 mois en présence de deux facteurs de risque rénal,
  • après tout changement de traitement antirétroviral,
  • lors d'une exposition à un traitement néphrotoxique hors antirétroviral,
  • 3 mois après un premier bilan anormal.

Un bilan anormal doit amener à orienter le patient vers un néphrologue pour une éventuelle modification du traitement contre le VIH.

De plus, en cas de traitement par le ténofovir, une phosphorémie à jeun et une glycosurie sont recommandées 2 à 4 semaines après initiation du traitement et tous les 3 à 6 mois en l'absence de risques rénaux.

Enfin, des consignes d'hydratation doivent être répétées aux patients traités par atazanavir, afin de prévenir la formation de calculs rénaux.
 
La gestion du risque accru d'ostéoporose
Le repérage de l'ostéoporose et les mesures de prise en charge sont ceux appliqués en population générale. Concernant les patients stables et ayant un taux de CD4 > 500/mm3, une ostéodensitométrie peut être indiquée pour tout homme de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans avec un IMC <  20 kg/m².
 
La gestion du risque accru de cancers
  • Le dépistage des cancers de la peau repose sur un examen annuel de la peau et des muqueuses pour toutes les personnes séropositives (tous les 6 mois en cas de suspicion).
  • Le dépistage des lymphomes repose sur une palpation des aires ganglionnaires au moins une fois par an.
  • Chez les femmes qui n'ont pas d'antécédents de lésion cervicale, le dépistage du cancer du col utérin repose sur les mêmes recommandations que la population générale : frottis cervical tous les 3 ans après 3 cytologies annuelles consécutives normales (si la charge virale est contrôlée et les CD4 > 500/mm3). Chez celles qui ont des antécédents de dysplasie du col, le dépistage par frottis doit être annuel.
  • Chez les personnes séropositives ayant eu des rapports anaux ou des antécédents de condylomes, un examen cytologique anal (frottis) doit être fait tous les ans. Les hommes âgés de moins de 26 ans ayant des rapports avec d'autres hommes doivent se voir proposer une vaccination contre certains papillomavirus humains (HPV : Gardasil 9).

Pour les autres types de cancer, les mesures de dépistage sont les mêmes que pour la population générale.
 
La gestion des co-infections hépatiques
En terme d'hépatites A, B et C, il convient :
  • de s'assurer que les vaccinations A et B ont été faites (voir ci-dessous) ;
  • de rappeler les mesures de protection contre le VHC et, le cas échéant, le VHB ;
  • en l'absence de séroprotection, proposer une surveillance sérologique tous les 6 à 12 mois pour le VHB et le VHC aux personnes qui restent exposées au risque ;
  • chez les personnes guéries d'une hépatite C, continuer à surveiller une éventuelle fibrose du foie ;
  • chez les patients cirrhotiques ou pré-cirrhotiques, et chez ceux infectés par le VHB avec des facteurs de risque, une échographie du foie est à prescrire tous les 6 mois pour dépister précocement un éventuel hépatocarcinome.

Un accompagnement psychologique ou sexologique peut être prescrit en cas d'exposition persistante à la contamination par le VHB ou le VHC.
 
La gestion du statut vaccinal
Pour l'ensemble des personnes vivant avec le VIH, le document de la HAS recommande :
  • la vaccination antigrippale annuelle ;
  • la vaccination contre les pneumocoques avec un schéma renforcé particulier utilisant les vaccins 13- et 23-valents ;
  • la vaccination contre l'hépatite B après vérification de l'absence de marqueurs virologiques de l'infection.

Après contrôle virologique, la vaccination contre l'hépatite A est recommandée pour :
  • tout homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes ;
  • les patients co-infectés par le VHB ou le VHC ;
  • les patients présentant une hépatopathie chronique ou une consommation excessive d'alcool ;
  • les patients voyageant en zone endémique.

La vaccination contre le HPV est recommandée :
  • pour les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, jusqu'à 26 ans (avec un maintien des mesures de dépistage des lésions ano-génitales) ;
  • pour les patients âgés de 11 à 19 ans, fille ou garçon.
 
 
Pour aller plus loin
 
La synthèse du document de la HAS sur le suivi des personnes séropositives en médecine générale, octobre 2018
 
Le document intégral de la HAS sur le suivi des personnes séropositives en médecine générale, octobre 2018
 
Le rapport d'experts sur la « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH », dit « Rapport Morlat », CNS et ANRS, mai 2017

Sur VIDAL.fr


VIDAL Reco VIH (infection par le)

Infection à Mycoplasma genitalium : nouvelles recommandations face à une antibiorésistance croissante (juillet 2018)

VIH / sida : espérance de vie quasi normale dans les pays riches en raison d'améliorations récentes (mai 2017)

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2018-11-15

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