Syndrome de perfusion du PROPOFOL : l’ANSM appelle à la vigilance et émet des recommandations

Par DAVID PAITRAUD -
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Deux cas mortels de syndrome de perfusion du propofol ont été rapportés par les centres régionaux de pharmacovigilance. 

L’ANSM rappelle que ce syndrome rare est néanmoins connu ; elle recommande aux professionnels de santé concernés (anesthésistes-réanimateurs, médecins intensivistes-réanimateurs) d’évoquer ce syndrome chez tout patient traité par propofol et présentant une dégradation hémodynamique ou l’apparition d’une acidose métabolique (lactique) non expliquées par la situation clinique.
Le propofol est un agent anesthésique intraveineux d'action rapide, utilisé dans la prise en charge d'anesthésies et de sédations en soins intensifs ou anesthésiques (illustration).

Le propofol est un agent anesthésique intraveineux d'action rapide, utilisé dans la prise en charge d'anesthésies et de sédations en soins intensifs ou anesthésiques (illustration).


Deux cas fatals de syndromes de perfusion au propofol
L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a été alertée sur la survenue de 2 cas de syndrome de perfusion du propofol (Cf. Encadré 1) survenus à 1 mois d'intervalle dans un service de réanimation. Les patients sont décédés. Ils présentaient plusieurs facteurs de risque de survenue de ce syndrome :
  • patientes neurolésées,
  • administration prolongée de propofol (plus de 48 h) et à une posologie supérieure à 4 mg/kg/h,
  • injection de fortes doses de noradrénaline,
  • patiente âgée de moins de 16 ans pour l'un des cas.

Encadré 1 - Propriétés pharmacologiques du propofol
Le propofol est un agent anesthésique intraveineux, d'action rapide, utilisable pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie générale ainsi que pour la sédation en Unité de Soins intensifs et pour la sédation anesthésique des actes de courte durée et en complément d'anesthésie locorégionale (Cf. VIDAL Reco « Anesthésie »).

En France, il entre dans la composition des spécialités hospitalières DIPRIVAN, PROPOFOL FRESENIUS, PROPOFOL PANPHARMA, PROPOFOL LIPURO et PROPOFOL MYLAN.

A propos du syndrome de perfusion du propofol
La survenue rapprochée de ces deux cas et leur issue fatale ont conduit l'ANSM à rappeler aux professionnels de santé concernés (anesthésistes-réanimateurs, médecins intensivistes-réanimateur) les caractéristiques de ce syndrome rare mais connu, et les modalités de prise en charge. 

En effet, certains patients traités par propofol pour la sédation en Unités de Soins intensifs développent des troubles métaboliques et de défaillances organiques, caractéristiques du syndrome de perfusion du propofol et pouvant entraîner le décès.

Les manifestations du syndrome de perfusion du propofol sont diverses et non spécifiques
  • acidose métabolique,
  • rhabdomyolyse,
  • hyperkaliémie,
  • hépatomégalie,
  • insuffisance rénale,
  • hyperlipidémie,
  • arythmie cardiaque,
  • syndrome de Brugada (ECG de type sus-décalage du segment ST avec aspect en dôme),
  • insuffisance cardiaque d'évolution rapide ne répondant généralement pas à un traitement par un agent inotrope. 

Dans la littérature, des lésions encéphaliques sévères (noyaux gris centraux) ont également été rapportées de manière concomitante au syndrome métabolique chez une patiente après seulement 3 heures d'un acte chirurgical sous anesthésie intraveineuse au propofol.

Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés à ce jour : 
  • jeune âge (le propofol est contre indiqué chez les patients de moins de 16 ans pour la sédation continue en Unité de Soins Intensifs), 
  • diminution des apports en hydrates de carbone (jeûne périopératoire), 
  • co-administration de metformine
  • diminution de l'apport tissulaire en oxygène
  • lésion neurologique grave et/ou sepsis, 
  • fortes doses d'un ou de plusieurs des agents pharmacologiques suivants : vasoconstricteurs, stéroïdes, agents inotropes
  • ou utilisation de propofol à des doses supérieures à 4 mg/kg/h durant plus de 48 heures
Le syndrome de perfusion du propofol peut également révéler une maladie mitochondriale.

Recommandations aux anesthésistes-réanimateurs et médecins intensivistes-réanimateurs
L'ANSM appelle les anesthésistes-réanimateurs et médecins intensivistes-réanimateurs à la vigilance quant à la survenue de ce syndrome rare mais grave.

Elle émet plusieurs recommandations : 
  • pour limiter ce risque : respecter les AMM (posologies, contre-indications : notamment chez les patients de moins de 16 ans pour la sédation en Unité de Soins Intensifs) ;
  • pour surveiller les patients sous propofol : notamment en cas de perfusion prolongée ou à forte posologie, des mesures telles que monitoring ECG, réalisation de gaz du sang artériels avec dosage des lactates, dosage des CPK et dosage des triglycérides peuvent permettre de détecter un syndrome de perfusion du propofol ;
  • pour établir un diagnostic rapide et précoce : le diagnostic du syndrome de perfusion du propofol peut être parfois difficile à évoquer, d'autant plus que les données de la littérature montrent que ce syndrome peut également être observé lors d'un usage de propofol sur une courte durée y compris lors d'anesthésies de quelques heures. Les manifestations cliniques de ce syndrome sont parfois non spécifiques. De ce fait, devant une dégradation hémodynamique ou l'apparition d'une acidose métabolique (lactique) non expliquées par la situation clinique chez un patient traité par propofol il est important d'évoquer un syndrome de perfusion du propofol ;
  • pour prendre en charge un syndrome ou une suspicion de syndrome de perfusion du propofol : face à la suspicion d'un syndrome de perfusion du propofol, il est nécessaire d'arrêter le propofol dès que possible et utiliser un autre traitement sédatif.
Dans la majorité des cas, lorsque le syndrome de perfusion du propofol est identifié précocement et que le propofol est immédiatement arrêté, l'évolution est favorable.

Pour aller plus loin 
Rappels sur le Syndrome de perfusion du propofol - Point d'Information (ANSM, 26 septembre 2018)

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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Vidal News du 2018-11-15

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