Téléconsultation par vidéo remboursée à partir de septembre 2018, télé-expertise rémunérée début 2019

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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La CSMF vient de signer l’avenant 6 à la convention de l’assurance maladie, ce qui va permettre le remboursement des actes de téléconsultation à partir du 15 septembre 2018.
 
La télé-expertise (demande d’avis à un autre médecin) sera aussi rémunérée pour le médecin " requis" et le médecin "requérant", mais seulement à partir du 1er trimestre 2019 et dans certaines situations (généralisation des rémunérations prévue en 2020).
 
Ces actes de télémédecine conventionnée (première en Europe), effectués sur la base du volontariat, ne seront remboursés que s’ils sont effectués par vidéo, et non par téléphone.

Il faut donc un équipement suffisamment performant (et un débit local suffisant…) pour pouvoir les réaliser en routine. Pour cela, une aide financière est également prévue par l’avenant 6.
La téléconsultation sera remboursable pour l'ensemble des Français à partir du 15 septembre 2018 (illustration).

La téléconsultation sera remboursable pour l'ensemble des Français à partir du 15 septembre 2018 (illustration).

 
Les syndicats représentant une majorité des médecins libéraux ont signé en juin 2018 l'avenant 6 de la convention de l'Assurance Maladie
La dernière convention nationale de l'assurance maladie a été signée le 25 août 2016 et publiée au Journal Officiel du 23 octobre 2016.

Fin 2017, l'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a ouvert la voie à la généralisation du remboursement des actes de télémédecine, permettant de passer d'un stade expérimental à une mise en œuvre nationale de ces actes.

Suite au vote de cet article, l'assurance maladie a donc élaboré, après négociations avec les syndicats de médecins libéraux, un avenant à la convention 2016 pour fixer les modalités de mise en œuvre et les tarifs applicables.
 
Le SML (syndicat des médecins libéraux) a signé l'avenant 6 fin mai 2018. MG France a aussi signé cet avenant le 11 juin 2018. Le lendemain, le Bloc l'a également signé. Et la signature le 13 juin 2018 par la CSMF (confédération des syndicats médicaux français) de ce même avenant sur la télémédecine a permis d'atteindre la représentation de plus de la moitié des médecins libéraux, et donc l'application de cet avenant.
 
Remboursement de la téléconsultation à partir du 15 septembre 2018
Cet avenant, dont la version définitive est téléchargeable sur le site de la FMF (fédération des médecins de France), prévoit que "la téléconsultation sera ouverte à l'ensemble des patients au 15 septembre 2018", sur l'ensemble du territoire.
 
Les médecins pouvant réaliser ces actes à distance, sur la base du volontariat, seront donc des médecins libéraux conventionnés, quelque soit leur spécialité et leur secteur d'exercice.
 
Ces actes de téléconsultation seront facturés comme des consultations classiques (25 euros pour un généraliste, 30  euros pour un spécialiste, davantage pour les consultations complexes et "très complexes")
 
En pratique, le patient étant en principe connu du médecin téléconsultant, ses données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin.
 
Le cas échéant, le médecin peut recourir au mode SESAM sans vitale, ou en mode SESAM "dégradé" (exonération de l'envoi de justificatifs papier) en attendant que le Code de la Sécurité Sociale soit adapté.
 
Conditions pour les patients : il faut qu'ils soient déjà connus du médecin téléconsultant et, s'ils consultent un autre spécialiste, adressés par leur médecin traitant
Si les patients consultent un spécialiste non généraliste, ils doivent être adressés par leur médecin traitant, comme pour tout acte.
 
Pour bénéficier d'un remboursement, il faudra aussi que ces patients soient connus du médecin téléconsultant, "c'est-à-dire ayant bénéficié au moins d'une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents". Cela permettra au médecin de pouvoir disposer des informations nécessaires pour un suivi médical de qualité
 
L'avenant préconise que les téléconsultations soient réalisées en alternance avec des consultations présentielles (classiques), "au regard des besoins du patient et de l'appréciation du médecin".
 
Exceptions à ces conditions : moins de 16 ans, parcours de soins spécifique ou médecin traitant impossible à voir
Les téléconsultations pourront être remboursées même en l'absence d'adressage par le médecin traitant ou sans être connus au préalable :
  • pour des patients de moins de 16 ans ;
  • en cas d'accès direct spécifique pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) ;
  • si les patients ne disposent pas de médecin traitant désigné ou s'il n'est pas disponible pour pouvoir les adresser à un spécialiste pour une téléconsultation.
 
Modalités pratiques : vidéotransmission en confidentialité et sécurité
Ces actes de téléconsultation ne devront pas s'effectuer par téléphone, mais par appel vidéo, dans des lieux permettant la confidentialité des échanges.

La sécurisation des données transmises et la traçabilité de la facturation devront également être assurées (cf. référentiels, cahiers des charges et recommandations).
 
Une aide à l'équipement de 525 euros est prévue à partir de 2019 dans le cadre de deux nouveaux indicateurs du forfait structure :
  • "Indicateur 6 affecté de 50 points [1 point = 7 euros] pour l'aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée nécessaire à la réalisation de la téléconsultation, y compris via les abonnements à des solutions techniques dédiées proposées en matière de recours aux actes de télémédecine, etc. 
  • Indicateur 7 affecté de 25 points pour l'aide à l'acquisition d'équipements médicaux connectés (stéthoscope, otoscope, tensiomètre, etc.) utiles à la réalisation d'actes de télémédecine ; la liste de ces équipements sera établie, avant la fin 2018, sur avis de la Commission Paritaire Nationale et actualisée chaque année".
 
Un compte-rendu devra aussi être intégré au DMP (dossier médical partagé) si le patient en possède un (départements pilotes : Bas-Rhin, Bayonne, Côtes-d'Armor, Doubs, Haute-Garonne, Indre-et-Loire, Puy-de-Dôme, Somme, Val-de-Marne).
 
Télé-expertise : ouverture pour certaines populations à partir du premier trimestre 2019, puis généralisation d'ici fin 2020
La télé-expertise (sollicitation d'un "médecin requis" par un "médecin requérant" pour avis) sera dans un premier temps (début 2019) ouverte et rémunérée par l'assurance maladie pour des avis concernant des patients :
  • en affection longue durée (ALD) ;
  • atteints de maladies rares ;
  • résidant en zones sous denses ;
  • résidant en EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) ou dans des structures médico-sociales ;
  • détenus en prison.
 
Cette possibilité de télé-expertise sera ensuite élargie à l'ensemble des patients "avant la fin de l'année 2020".
 
Deux niveaux de télé-expertise
Deux niveaux de téléexpertise sont définis par l'avenant 6.
 
Le niveau 1 consiste en un avis donné sur une question circonscrite, avec analyse de documents en nombre limité, comme par exemple (liste destinée à évoluer) :
  • l'interprétation d'une photographie d'un tympan ou des amygdales ;
  • la lecture d'une rétinographie ;
  • l'étude d'une spirométrie ;
  • la lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable ;
  • la titration  des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque ;
  • l'interprétation d'un électrocardiogramme ;
  • la surveillance cancérologique simple selon les référentiels.
 
La télé-expertise de niveau 2 consiste "en un avis circonstancié donné en réponse à l'exposition d'une situation médicale complexe après étude approfondie et  mise en cohérence", comme par exemple (liste également vouée à évoluer en fonction des retours d'expérience) :
  • surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution ;
  • suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation ;
  • suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique ;
  • adaptation d'un traitement anti épileptique, ;
  • bilan pré chimiothérapie lors de son initiation, etc.
 
Un compte-rendu devra être fait par le médecin requérant et intégré à son dossier concernant ce patient, ou au DMP s'il est ouvert.
 
Condition pour le niveau 2 : le médecin requis doit connaître le patient
Pour pouvoir ouvrir les droits à la facturation de la télé-expertise et donc de sa rémunération, les patients bénéficiant de cette télé-expertise devront être connus du médecin requis, afin qu'il puisse donner son avis avec toutes les informations nécessaires.
 
Rémunération du médecin REQUIS : 12 euros pour le niveau 1, 20 euros pour le niveau 2, avec pondérations en fonction de la fréquence de réalisation
Le niveau de valorisation des actes de téléexpertise tient compte du niveau de l'expertise  réalisée et de sa fréquence de réalisation :
  1. Les téléexpertises de niveau 1 sont facturables dans les conditions suivantes : 12 euros par téléexpertise et dans la limite de 4 actes par an, par médecin, pour un même  patient.
  2. Les téléexpertises de niveau 2 sont effectuées de manière ponctuelle et sont facturables dans les conditions suivantes : 20 euros par téléexpertise et dans la limite de 2 actes par an, par médecin, pour un même patient.
 
Les actes de téléexpertise de niveau 1 et 2 sont cumulables pour un même patient dans les limites fixées pour chacun d'entre eux.
 
C'est le médecin requérant, qui normalement dispose des données administratives concernant le patient, qui doit transmettre au médecin requis ces données pour qu' »il puisse facturer ces actes.
 
Rémunération du médecin REQUERANT : 5 euros pour le niveau 1, 10euros pour le niveau 2, avec pondérations
La rémunération pour le médecin qui sollicite la télé-expertise, effectuée par un versement annuel, est la  suivante : 
  • valorisation par un forfait de 5 € par téléexpertise de niveau 1 et 10 € par téléexpertise de niveau 2
  • avec un maximum de 500 € par an pour l'ensemble des téléexpertises requises quel que soit leur niveau.
 
Les modalités de facturation sont les mêmes que pour un acte de téléconsultation.
 
En conclusion : une première européenne pour accélérer le déploiement de la télémédecine
Si le décret instaurant la possibilité de télémédecine date d'octobre 2010, l'absence de remboursement a limité ces actes à des expérimentations.
 
La mise en œuvre de cet avenant, et donc le remboursement des téléconsultations, puis des télé-expertises, va permettre de mieux cerner leur utilité (difficultés de transport, déserts médicaux, examen d'une plaie ou autre facilement gérable en vidéo, etc.) et leurs limites (problèmes techniques, en particulier de bande passante, sous-équipement possible des personnes les plus âgées en informatique leur empêchant de recourir à la téléconsultation, symptômes ou problèmes nécessitant un examen clinique approfondi, etc.).
 
Ces retours d'expérience, impacts économiques et résultats (Observatoire des mesures conventionnelles) permettront d'affiner éventuellement, à partir de 2020, le périmètre, les modalités de réalisation et de tarification des actes de télémédecine.

En savoir plus

L'avenant 6 de la convention nationale 2016 passée entre l'assurance maladie et les représentants des médecins libéraux (via le site de la FMF)
 
Le SML signe l'avenant télémédecine pour amorcer le dispositif, 23 mai 2018
 
Convention médicale : MG France signe l'avenant 6 - Télémédecine, 11 juin 2018.
 
Avenant Télémédecine : Signature du BLOC pour permettre une télémédecine conventionnée de qualité et non pas commerciale, 12 juin 2018
 
La CSMF, l'acteur du renouveau de la vie conventionnelle, signe son retour !, 13 juin 2018
 
La télémédecine, sur le site du ministère de la santé

EDIT du 14 septembre 2018 : Généralisation de la téléconsultation le 15 septembre 2018 (Assurance maladie, 12 septembre 2018)/ FIN EDIT

Sources : Assurance Maladie, CSMF, FMF

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Vidal News du 2018-12-13

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