Prise en charge d’une céphalée en urgence : nouvelles recommandations françaises

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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Les céphalées intenses représentent environ 2 % des consultations en urgence (appel du médecin traitant, d'un service d'urgence ou du SAMU). 95 % de ces patients rentrent à domicile avec un diagnostic de céphalée primaire, bénigne. Néanmoins, le médecin doit pouvoir détecter et référer une céphalée secondaire potentiellement grave.

Pour aider le praticien dans cette tâche, la Société française d’étude des migraines et des céphalées (SFEMC) et la Société française de neurologie (SFN) viennent de publier de nouvelles recommandations de prise en charge d’une céphalée en urgence.

Celles-ci précisent, chez le patient adulte, quatre tableaux cliniques, les éléments clés de l’interrogatoire et de l’examen physique, les outils de diagnostic et la stratégie thérapeutique pour les céphalées primaires (migraine, état de mal migraineux, céphalées de tension et algie vasculaire de la face).
 
Ces nouvelles recommandations insistent également sur les éléments cliniques et les examens complémentaires indispensable à connaître pour diagnostiquer au plus vite une possible hémorragie sub-arachnoïdienne.
 
Enfin, les experts réunis pour établir ces nouvelles recommandations insistent sur le fait que la réponse à un traitement antalgique ne présume pas d’une cause primaire et ne doit pas rassurer à tort après une consultation en urgence pour une céphalée intense, inhabituelle ou d’apparition brutale.
De nouvelles recommandations pour la prise en charge de la céphalée en urgence (illustration).

De nouvelles recommandations pour la prise en charge de la céphalée en urgence (illustration).


La céphalée intense, potentiellement grave
En France, environ 15 % de la population a présenté au moins une céphalée intense au cours des trois derniers mois. Les céphalées constituent près de 1 % de l'ensemble des consultations ambulatoires et environ 2 % des motifs de consultation aux urgences.

La majorité des céphalées, même vues dans un contexte d'urgence, est constituée par les céphalées primaires. Celles-ci peuvent être extrêmement invalidantes, mais ne présentent pas de risque fonctionnel ou vital. L'important est donc de repérer une céphalée secondaire afin de mettre en place un traitement adapté, parfois urgent.
 
Des recommandations de prise en charge chez l'adulte
Les nouvelles recommandations de prise en charge d'une céphalée en urgence ont été élaborées par un groupe de travail multidisciplinaire, à la demande de la Société française d'étude des migraines et des céphalées (SFEMC) et de la Société française de neurologie (SFN).

Ces recommandations précisent quatre tableaux cliniques, les éléments clés de l'interrogatoire et de l'examen physique, ainsi que la stratégie diagnostique et thérapeutique chez le patient adulte.
 
La céphalée en urgence du point de vue du patient
En pratique, un patient souffrant de céphalée peut consulter en urgence pour différentes raisons :
  • céphalée brutale ;
  • céphalée intense apparue pour la première fois ou inhabituelle ;
  • céphalée ne cédant pas à la prise de son traitement habituel ;
  • céphalées chroniques difficiles à supporter.

Les nouvelles recommandations distinguent ainsi quatre tableaux cliniques : céphalées brutales récentes, céphalées progressives récentes, céphalées paroxystiques récurrentes et céphalées chroniques quotidiennes :
 
Représentation schématique des 4 tableaux cliniques.
 
La céphalée en urgence du point de vue du praticien
Pour le groupe de travail, il est recommandé de prendre en charge EN URGENCE tout patient qui présente :
  • une céphalée brutale voire en coup de tonnerre (intensité maximale en moins d'une minute) ;
  • une céphalée récente ou d'aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle ;
  • une céphalée associée à une fièvre (en l'absence d'une cause générale évidente telle qu'un syndrome grippal en période épidémique) ;
  • une céphalée associée à des signes neurologiques ;
  • une céphalée faisant évoquer une intoxication (notamment au monoxyde de carbone) ;
  • une céphalée dans un contexte d'immunodépression.
 
Les éléments clés de l'interrogatoire lors d'une consultation pour céphalée en urgence
Selon les auteurs des recommandations, en plus des questions habituelles sur les antécédents et les traitements du patient, sept questions peuvent permettre une première évaluation rapide de la gravité potentielle de la céphalée :
  1. Quand a débuté la douleur ? (caractère récent)
  2. En combien de temps la douleur a-t-elle été maximale ? (caractère brutal)
  3. Avez-vous déjà présenté le même type de douleur ? (caractère inhabituel)
  4. Que faisiez-vous quand la douleur a débuté (effort, etc.) ?
  5. Existe-t-il des symptômes associés : fièvre, photo ou phonophobie, vomissements, cervicalgie, déficit neurologique focal, ralentissement psychomoteur, douleurs des ceintures, etc.
  6. Existe-t-il un contexte particulier : prise d'un nouveau médicament ou de toxiques, exposition au monoxyde de carbone ; traumatisme ; grossesse ou post-partum, cancer, maladies systémiques (dont VIH) ; geste avec effraction durale ou risque d'effraction dans le mois précédent ?
  7. Existe-t-il un caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus) ?
 
Des éléments cliniques et étiologiques pour les céphalées vues en urgence
Les nouvelles recommandations de prise en charge d'une céphalée en urgence rappellent également les éléments cliniques spécifiques des principales céphalées primaires (migraine, état de mal migraineux, céphalée de tension et algie vasculaire de la face).

Elles précisent également les étiologies les plus fréquentes de céphalées de début brutal (hémorragie méningée sous-arachnoïdienne et autres hémorragies intracrâniennes, infarctus cérébral, thrombose veineuse cérébrale, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible SVCR, etc.) avec leurs signes cliniques et les examens complémentaires à prescrire pour confirmer une suspicion diagnostique.
 
Mener l'examen physique lors de consultation d'urgence pour une céphalée
Si le médecin est auprès du patient, il faut rechercher de manière systématique :
  • un trouble de la vigilance ;
  • de la fièvre ;
  • une hypertension artérielle ;
  • un syndrome méningé ;
  • un déficit neurologique focal (déficit moteur ou sensitif, diplopie, anomalie pupillaire, syndrome cérébelleux) ;
  • une pathologie de l'œil, des sinus, de l'oreille ou de la cavité buccale pouvant expliquer les céphalées.
 
La règle d'Ottawa pour dépister une hémorragie mlningée, également appelée sous-arachnoïdienne
Les nouvelles recommandations rappelle que tout patient ayant présenté une céphalée répondant à l'un des critères de la règle d'Ottawa doit être pris en charge comme une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) jusqu'à preuve du contraire.

En effet, un tiers des HSA se présente par une céphalée isolée.

Pour rappel, la règle d'Ottawa précise six critères qui, chacun isolément, justifient la réalisation d'explorations à la recherche d'une HSA :
  1. âge supérieur ou égal à 40 ans ;
  2. douleur ou raideur nucale ;
  3. perte de connaissance constatée par un témoin ;
  4. début durant un effort physique ;
  5. céphalée en coup de tonnerre (intensité supérieure à 7/10 en moins d'une minute) ;
  6. limitation de la flexion nucale.

Cette règle s'applique aux patients de plus de 15 ans présentant une céphalée sévère, non traumatique, ayant atteint son intensité maximale en moins d'une heure.

Elle ne s'applique pas en cas de déficit neurologique, d'antécédent d'anévrisme, d'HSA avérée, de tumeur cérébrale ou de céphalées récurrentes (au moins 3 en au moins 6 mois).
 
Quelle est la conduite à tenir immédiate lors d'une consultation d'urgence pour une céphalée ?
Les céphalées de début brutal ou inhabituelles doivent être considérées comme des céphalées secondaires jusqu'à preuve du contraire et justifient la réalisation d'examens complémentaires en urgence : imagerie cérébrale, analyse du liquide cérébro-spinal (LCS), biologie. Dans l'idéal, le patient sera adressé vers un hôpital disposant d'un service de neurologie.

Pour les experts du groupe de travail, une céphalée que le patient reconnaît comme habituelle mais dont l'intensité est plus forte que d'habitude ou qui ne cède pas à la prise du traitement antalgique habituel, correspond la plupart du temps à une céphalée primaire réfractaire au traitement. Dans ce cas, les examens complémentaires sont inutiles et la prise en charge doit se concentrer sur l'obtention d'une antalgie, à condition que l'examen physique, notamment neurologique, soit normal.
 
Quels examens complémentaires en cas de céphalée vue en urgence ?
Selon les nouvelles recommandations, un patient se présentant avec une céphalée de début brutal ou une céphalée associée à un déficit neurologique doit bénéficier d'un scanner en urgence.

L'angioscanner cérébral sera également systématique pour explorer le réseau artériel ainsi que le réseau veineux. Une IRM avec AngioIRM peut être réalisée en première intention, à condition de ne pas retarder la prise en charge.

Les examens indiqués selon le tableau clinique sont indiqués dans la figure ci-dessous :
 
Représentation schématique de la stratégie de prise en charge diagnostique. HSA : hémorragie sous arachnoïdienne, TSA : troncs supra-aortiques; SVCR : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible; PRES : Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome.
 
Des stratégies thérapeutiques pour soulager les céphalées primaires
En terme de thérapeutique, les nouvelles recommandations détaillent uniquement les stratégies thérapeutiques destinées à soulager les céphalées primaires : migraine, état de mal migraineux, céphalées de tension et algie vasculaire de la face.

En effet, le traitement des céphalées secondaires dépend de la cause, tout en étant, associé à une prise en charge symptomatique de la douleur.

Les experts réunis insistent sur le fait que la réponse à un traitement antalgique ne présume pas d'une cause primaire et ne doit pas rassurer à tort.
 
 
Pour aller plus loin
 
Les recommandations sur la prise en charge de la céphalée en urgence
Moisset X et al. « Recommandations pour la prise en charge d'une céphalée en urgence », Douleurs : Évaluation - Diagnostic - Traitement, Volume 19, Issue 1, February 2018, Pages 4-16
 
Sur la prise en charge de la migraine chez l'adulte et l'enfant
Lanteri-Minet M et al. « Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant », Revue Neurologique, Volume 169, Issue 1, January 2013, Pages 14-29
 
Sur la règle d'Ottawa pour dépister les hémorragies sub-arachnoïdiennes
Bellolio MF et al. « External validation of the Ottawa subarachnoid hemorrhage clinical decision rule in patients with acute headache. » Am J Emerg Med. 2015 Feb;33(2):244-9.

 

Sources : Revue Neurologique

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Vidal News du 2018-12-06

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