Psoriasis vulgaire : ENSTILAR, association de calcipotriol et de bétaméthasone sous forme de mousse cutanée

Par DAVID PAITRAUD -
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ENSTILAR 50 µg/0,5 mg/g mousse cutanée est une nouvelle spécialité topique sous forme de mousse cutanée, indiquée pour le traitement du psoriasis vulgaire chez l'adulte.

Ses principes actifs, le calcipotriol (50 µg/g de mousse)
, un analogue synthétique de la vitamine D3, et la bétaméthasone (0,5 mg/g de mousse), un corticoïde, sont déjà associés dans d'autres spécialités ayant la même indication mais sous d'autres formes galéniques : en gel (DAIVOBET, XAMIOL) et en pommade (DAIVOBET).

Sur la base des données disponibles lors de son évaluation (avis du 25 octobre 2017), la Commission de la transparence considère qu'ENSTILAR apporte un service médical rendu (SMR) important et une amélioration du SMR mineure (ASMR IV) par rapport aux formes pommade et gel. 

Dans la stratégie thérapeutique du psoriasis, ENSTILAR est la forme à privilégier en traitement de première ou de deuxième intention après un échec d'un traitement local en monothérapie (en particulier par un dermocorticoïde).

En pratique, la posologie est de 1 application par jour sur les lésions, pendant 4 semaines
La dose de 15 g par jour ne doit pas être dépassée (1/4 du flacon).

ENSTILAR est remboursable à 65 % par l’Assurance maladie, et agréé aux collectivités.
Son prix public (hors honoraire de dispensation) s'élève à 45,52 euros (1 flacon).
Lésion de psoriasis localisée au coude chez un adulte (illustration).

Lésion de psoriasis localisée au coude chez un adulte (illustration).


Nouvelle spécialité à base de calcipriol et de la bétaméthasone sous forme de mousse
ENSTILAR 50 µg/0,5 mg/g mousse cutanée est une nouvelle association fixe de calcipriol (50 µg), un analogue de la vitamine D, et de bétaméthasone (0,5 mg), un corticoïde, indiquée dans le traitement topique du psoriasis vulgaire chez les adultes (Cf. VIDAL Reco "Psoriasis en plaques de l'adulte").

L'association calcipotriol/bétaméthasone existe déjà dans d'autres spécialités disposant de la même indication mais présentées sous forme de pommade (DAIVOBET) ou de gel (DAIVOBET et XAMIOL).

ENSTILAR est la première formulation en mousse de cette association.

Supériorité de la mousse par rapport à la crème et à la pommade, avec une quantité d'effet modeste
Dans son avis du 25 octobre 2017, la Commission de la transparence a évalué l'efficacité et la tolérance d'ENSTILAR 50 µg/0,5 mg/g mousse cutanée sur la base des études cliniques suivantes :
  • trois études pivot de protocole similaire et de critère principal identique, à savoir le pourcentage de succès selon le score IGA à la 4e semaine [défini par un score IGA de 0 (aucune lésion) ou 1 (quasi aucune lésion) chez les patients dont le score IGA était à l'inclusion de 3 ou 4 (modéré ou sévère), ou par un score IGA de 0 (aucune lésion) chez les patients dont l'IGA à l'inclusion était de 2 (léger)], dont :
  • une étude de phase III en simple aveugle (investigateur masqué) de supériorité versus l'association calcipriol/bétaméthasone en gel (étude PSO-ABLE, JEADV 2017) ;
  • une étude versus bétaméthasone sous forme d'emplâtre (étude LP0053-12227, Clin Drug Investig 2017).

Selon les résultats de ces études (Cf. Tableau I), l'association calcipotriol/bétaméthasone en mousse a démontré sa supériorité en termes de pourcentage de succès selon le score IGA par rapport à chacun des composants de l'association en monothérapie mais aussi par rapport à la même association de principes actifs sous forme de pommade ou de gel.

Cette supériorité a été confirmée versus l'association calcipotriol/bétaméthasone en pommade en termes de réponse mPASI-75 (
modified Psoriasis Area Severity Index critère de jugement secondaire hiérarchisé). 

On ne dispose pas de données en termes de pourcentage de patients ayant une réponse complète (score IGA = 0) et l'association n'a pas été étudiée chez les patients ayant un psoriasis au niveau de la tête et du cou. On ne dispose pas non plus de donnée pertinente sur la qualité de vie.  

Tableau I - Résultats des études de comparaison de l'association calcipotriol/bétaméthasone mousse versus placebo, ou autres formes galéniques de l'association, en termes de pourcentage de succès selon le score IGA à la 4e semaine
  • étude PSO-FAST versus placebo : 53,3 % versus 4,8 %, OR = 30,27 (IC95% = [9,72 ; 94,30], p < 0,001)
  • étude 90100-7 versus calcipotriol et bétaméthasone chacun en monothérapie sous forme de mousse :
    • versus bétaméthasone : 45 % versus 30,7 %, OR = 1,81 (IC95% = [1,00 ; 3,26], p = 0,047) 
    • versus calcipotriol : 45 % versus 14,9 %, OR = 4,34 (IC95% = [2,16 ; 8,72], p < 0,001)
  • étude 90100-35 versus l'association calcipotriol/bétaméthasone sous forme pommade : 54,6 % versus 43,0 %, OR = 1,7 (IC95% = [1,1 ; 2,8], p = 0,025).
  • étude PSO-ABLE versus l'association calcipotriol/bétaméthasone sous forme gel : 38,3 % versus 22,5 %, OR = 2,55 (IC95% = [1,46 ; 4,46] p < 0,001). 

La tolérance d'ENSTILAR pour une durée de traitement de 4 semaines, comme prévu dans l'autorisation de mise sur le marché, a été conforme à celle attendue avec chacun des principes actifs en association.

Peu fréquents (> ou = 1/1000 et < 1/100), les effets indésirables rapportés ont été principalement de type : folliculite, hypersensibilité, hypercalcémie, hypopigmentation de la peau, effet rebond, prurit au site d'application et irritation au site d'application.


ASMR important, ASMR IV par rapport aux formes pommade et gel
Sur la base de ces données, la Commission de la transparence considère qu'ENTSILAR apporte un service médical rendu (SMR) important et amélioration du SMR mineure (ASMR IV) à par rapport aux formes pommade et gel de la même association de substances actives.

Cependant, elle note une quantité d'effet modeste dont l'impact en termes de réduction de la morbidité reste à démontrer en pratique et souligne l'absence de démonstration d'un impact sur la qualité de vie.

La Commission place ENSTILAR dans la stratégie thérapeutique du psoriasis comme la forme à privilégier en traitement de première ou de deuxième intention après un échec d'un traitement local en monothérapie (en particulier par un dermocorticoïde).


En pratique
ENSTILAR mousse doit être appliqué 1 fois par jour
La mousse est pulvérisée directement sur les lésions de psoriasis.
L'application doit être suivie d'un massage délicat

La durée de traitement recommandée est de 4 semaines.

La dose maximale journalière ne doit pas dépasser 15 g (1/4 du flacon) et la surface corporelle totale traitée ne doit pas dépasser 30 %
Un flacon de 60 g doit durer au moins 4 jours sachant que :
  • 15 g correspondent à la quantité délivrée par le flacon si on appuie en continu sur le bec diffuseur pendant environ 1 minute ;
  • une application de deux secondes délivre approximativement 0,5 g ;
  • 0,5 g de mousse doit couvrir une surface de peau correspondant à peu près à la main d'un adulte.
 
En cas d'utilisation d'autres produits topiques contenant du calcipotriol en plus d'ENSTILAR, la dose totale de produits contenant du calcipotriol ne doit pas dépasser 15 g par jour.

Conseils à donner aux patients
Après l'application d'ENSTILAR, le patient doit se laver les mains (sauf si ENSTILAR est utilisé pour traiter les mains) pour éviter tout transfert accidentel sur d'autres parties du corps. 

Un délai est nécessaire entre l'application d'ENSTILAR et une douche ou un bain.


Il faut éviter de couvrir la zone traitée avec ENSTILAR par un pansement occlusif ; cela augmente l'absorption systémique des corticoïdes. 

L'exposition aux UV d'origine naturelle ou artificielle doit être limitée, ou évitée.

Après la première ouverture, le flacon se conserve 6 mois.

Identité administrative

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la transparence - ENSTILAR (HAS, 25 octobre 2017)


Les études pivots
Leonardi C, Bagel J, Yamauchi P et al. ; Efficacy and Safety of Calcipotriene plus Betamethasone dipropionate aerosol foam in patients with psoriasis vulgaris – a randomized phase III study (PSO-FAST). JDD 2015;14:1468-77
Lebwohl M, Tyring S, Bukhalo M et al. ; Fixed combination aerosol foam calcipotriene plus betamethasone dipropionate is more efficacious than cal or db aerosol foam alone for psoriasis vulgaris – a randomized phase 2 study. JCAD 2016; 9: 34-41
Koo J, Tyring S, Werschler W et al. ; Superior efficacy of calcipotriene and betamethasone dipropionate aerosol foam versus ointment in patients with psoriasis vulgaris – a randomized phase II study. J Dermatolog Treat 2016; 27:120-7  

Sources : J.O. (Journal Officiel), HAS (Haute Autorité de Santé), ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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Vidal News du 2018-04-19

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