Cancer de la prostate : résultats de la plus grande étude effectuée sur l'impact d'un dosage du PSA

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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Bien que le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA après 50 ans en l’absence de signe d’appel ne soit pas recommandé en France, il est encore très souvent prescrit, le plus souvent à l’initiative du médecin généraliste.
 
Pourtant, les unes après les autres, les études internationales montrent les risques d’une telle pratique (surdiagnostic, surtraitement, possibles effets secondaires physiques et psychologiques majeur), alors que la survie et la détection des cancers les plus agressifs ne semblent pas améliorées.
 
C’est encore le cas de l’étude publiée le 6 mars dans le JAMA, qui constitue la plus vaste analyse randomisée jamais menée sur cette question.
 
Pendant 10 ans, les auteurs ont suivi 415 357 Anglais âgés de 50 à 69 ans ayant consulté dans 573 cabinets de médecins généralistes et invités, ou non, à effectuer un dosage de PSA.

L'analyse des données montre que la mortalité à 10 ans (en moyenne), spécifique et globale, est comparable chez ceux ayant eu au dépistage par un dosage de PSA (sans signe d’appel) et chez ceux n’en n’ayant pas eu.  
 
De plus, ceux ayant eu un dosage de PSA ont, logiquement, été diagnostiqués de davantage de cancers à faible risque, ce qui les expose aussi logiquement à des risques d’angoisse, voire de surtraitements et eur cortège possible d'effets indésirables pouvant être graves.

Les résultats constatés plaident d'ailleurs aussi en faveur d'une surveillance active en cas de détection d'un cancer non agressif, et non en faveur d'un traitement drastique d’emblée.
 
Cette grande étude, dont les données vont encore être surveillées pendant plusieurs années afin d'affiner ces conclusions, fournit donc un argument supplémentaire pour soupeser très prudemment la prescription d’un dosage de PSA chez un homme non demandeur, non anxieux et sans signe d'appel..
Test PSA positif (illustration).

Test PSA positif (illustration).

 
419 582 hommes de 59 ans en moyenne
Afin de réaliser cette étude, appelée The Cluster Randomized Trial of PSA Testing Prostate Cancer (CAP), le Dr Richard Martin et ses collaborateurs ont inclus 419 582 hommes de 50 à 69 ans (âge moyen : 59 ans) ayant consulté en médecine générale entre 2001 et 2009 dans 573 centres de soins primaires répartis dans le Royaume-Uni.
 
Un dosage de PSA systématiquement proposé à un groupe, à la demande dans l'autre groupe
Les auteurs ont procédé à une randomisation de cet effectif :
  • Groupe "intervention" : 189 386 hommes ont reçu une invitation à se rendre dans leur centre de soins primaires pour un rendez-vous avec un infirmier et dosage de PSA, après information sur ce test (ils ne l'ont donc pas tous fait). 271 centres étaient concernés, avec 6 300 personnes invitées par centre. Lorsque le résultat était supérieur ou égal à 3 ng/ml, une biopsie échoguidée était proposée. En cas de cancer localisé, les participants se sont vus proposer soit une prostatectomie radicale, soit une radiothérapie externe associée à une hormonothérapie, soit une surveillance simple.
 
  • Groupe "contrôle" : 219 439 hommes consultant dans 302 centres n'ont pas reçu d'invitation à faire ce dosage. Seuls ceux qui en ont fait la demande ont eu cette prescription.
 
Les membres des deux groupes n'avaient pas d'antécédents de cancer de la prostate. Les taux d'autres cancers, diabète, obésité et coronaropathie étaient comparables dans les deux groupes.
 
Critères d'analyse principaux et secondaires
Les auteurs ont tout d'abord observé la mortalité liée au cancer de la prostate (analyse en aveugle par un comité indépendant des données médicales) au bout d'un suivi moyen de 10 ans.
                                          
Les critères d'analyse secondaires étaient la mortalité toutes causes et le stade des cancers de la prostate identifiés dans les deux groupes.
 
La qualité de vie, la mortalité par cancer de la prostate et toutes causes à 15 ans seront aussi évaluées mais les résultats ne sont pas encore disponibles.
 
Résultats : pas de baisse de la mortalité par cancer de la prostate dans le groupe "intervention"
Sur les 189 386 hommes de 50 à 69 ans du groupe "intervention", 64 436 (34 %) ont effectué un dosage des PSA.
 
Parmi eux, 6 857 (11 %) ont eu un résultat positif (supérieur ou égal à 3 ng/mL) et 5 850 d'entre eux (85 %) ont accepté la biopsie.
 

Au bout d'un suivi de 10 ans en moyenne, 549 (0,3 pour 1 000 personnes-années) hommes du groupe "intervention" sont décédés d'un cancer de la prostate, contre 647 (0,31 pour 1 000 personnes-années) dans le groupe contrôle. La différence n'est pas significative entre les deux groupes (p = 0,5).

Pour les personnes suivies depuis plus de 12 ans, il semble cependant que la mortalité liée à un cancer de la prostate soit un petit peu plus faible dans le groupe "intervention" (5 morts pour 1000 contre 6,5), mais l'échantillon est très limité pour le moment (33 vs 38 patients, suivi encore en cours), ne permettant pas de conclure.
 
Remarquons que dans le groupe contrôle, sur 10 ans, 10 à 15 % ont pratiqué, à leur demande, un dosage des PSA.
 
Notons que jusqu'à présent, une seule étude a montré un bénéfice sur la mortalité par cancer de la prostate (The Lancet 2014, étude ERSCP), mais ses auteurs ne concluent pas pour autant à la démonstration d'une utilité de la généralisation de ce dépistage. 

Au contraire, ils rappellent les risques de surdiagnostic, de surtraitement avec ce dosage du PSA et la nécessité d'une information individualisée pour les hommes qui veulent le faire. 
 
Une mortalité globale inchangée
La mortalité globale est comparable dans les deux groupes au bout du suivi de 10 ans en moyenne (13,74 % dans le groupe "intervention" contre 13,51 % dans le groupe "contrôle", p = 0,49).
 
Davantage de cancers de la prostate peu avancés diagnostiqués dans le groupe "intervention"
Le nombre d'hommes diagnostiqués d'un cancer de la prostate au bout de 10 ans en moyenne était plus élevé dans le groupe "intervention" (n = 8 054 ; 4,3 %) que dans le groupe "contrôle" (n = 7 853 ; 3,6 %, p < 0,001) : 
 


Par ailleurs, les cancers du groupe "intervention" ont été diagnostiqués chez des hommes plus jeunes, et davantage de cancers ont été diagnostiqués à des stades moins avancés (Gleason inférieur ou égal à 6) : 1,7 % de cancers de bas grade contre 1,1 % dans le groupe "contrôle", soit 6,11 cas de plus pour 1000 hommes dans le groupe "intervention" (p < 0,001).
 
De même, les cancers localisés (T1 ou T2) étaient plus fréquents dans le groupe "intervention" (2,6 % vs 1,9 % ; p < 0,001).
 
Par contre, le nombre de cancers agressifs (Gleason > ou égal à 8) était comparable dans les deux groupes.

Quant aux cancers très avancés ou métastasés (T4, N1 ou M1), ils étaient un peu moins fréquents dans le groupe "intervention" (0,5 % vs 0,6 % ; p < 0,001).
 
Logiquement, les chiffres constatés chez les hommes du groupe "intervention" n'ayant pas fait le dosage du PSA étaient proches de celui du groupe "contrôle" (et les différences constatées accentuées statistiquement, en conséquence, chez ceux ayant pratiqué ce dosage).
 
Prise en charge des cancers de la prostate : surveillance simple plutôt qu'un traitement agressif ?
Les auteurs ont observé que le taux de cancers métastatiques de la prostate diminuait de 2,4 pour 1 000 personnes –années (PA) après prostatectomie totale, de 3 pour 1 000 PA après radiothérapie externe + hormonothérapie et de 6 pour 1 000 PA après surveillance simple.
 
Ces résultats confirment l'intérêt de la simple surveillance, d'autant que cette dernière évite les effets secondaires parfois gravissimes (physiquement et/ou psychiquement) des traitements radicaux de ce cancer.
 
En synthèse : un seul dosage de PSA suffit à augmenter le diagnostic de petits cancers, sans influer sur la mortalité à 10 ans en moyenne ni sur la détection précoce des cancers sévères
Les auteurs constatent qu'avec un seul dosage de PSA, de plus effectué seulement par un tiers des hommes invités, le nombre de petits cancers diagnostiqués augmente significativement. Cette augmentation confirme la réalité du surdiagnostic, surtout lorsque ces dosages sont répétés.
 
Les auteurs ont aussi remarqué que les cancers agressifs n'ont pas davantage été détectés par cette méthode, confirmant la nécessité d'élaborer un test plus spécifique que les PSA suivis d'une échographie (I'IRM pourrait remplacer l'échographie, dans un premier temps et en attendant la découverte d'éventuels biomarqueurs de gravité).
 
Les auteurs ont aussi constaté une absence d'influence significative sur la mortalité spécifique et globale à 10 ans en moyenne, même si pour le vérifier totalement, il faudra attendre les résultats de la mortalité à 15 ans.
 
En conclusion, et sous réserve des résultats du suivi à plus long terme de cette cohorte, les auteurs estiment que ces résultats ne sont pas en faveur d'un dépistage systématisé par dosages de PSA sans signe d'appel chez les hommes de 50 ans et plus.
 
Afin de renforcer la connaissance des médecins généralistes et des hommes de plus de 40 ans des difficultés posées par la systématisation encore très fréquente du dosage de PSA sans signe d'appel, l'INCa et l'Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale, ont élaboré en 2016 des outils d'information sur l'opportunité de la prescription d'un premier dosage du PSA :
 
 
En savoir plus

L'étude objet de cet article
Martin R et coll., Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality The CAP Randomized Clinical Trial, JAMA, 6 mars 2018

L'étude ERSPC : 
Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up, The Lancet, décembre 2014


Etude de l'Assurance Maladie à partir des données du SNIIRAM et du PMSI
Vers une évolution des pratiques de détection et de prise en charge du cancer de la prostate chez les hommes de 40 ans et plus en France (2009-2014) ?, BEH, mars 2016

Document de synthèse et brochures de l'INCa et l'Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale
Synthèse sur les bénéfices et les risques d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, INCa, mars 2016
Brochure pour les professionnels de santé (pas de téléchargement direct possible pour le moment...), INCa, mars 2016
Brochure pour les hommes de 40 ans et plus, INCa, mars 2016


Sur VIDAL.fr :  
VIDAL Reco "Cancer de la prostate"
Cancer de la prostate : 2 outils de l'INCa pour renforcer la réduction des surdiagnostics et surtraitements (mars 2016)
Cancer de la prostate à risque faible : la surveillance active paraît être une bonne stratégie (étude sur 15 ans) (septembre 2015)
Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate : état des lieux en France entre 2009 et 2011 (avril 2014)

Sources : JAMA

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Vidal News du 2018-09-20

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