Chirurgie bariatrique : l’Académie de médecine préconise l’implication des médecins généralistes

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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La chirurgie bariatrique est de plus en plus pratiquée en France, mais de nombreux patients opérés sont perdus de vue, malgré les risques possibles de complications.

Pour améliorer ce suivi, les médecins généralistes pourraient-ils être davantage intégrés dans le parcours de soins de ces patients ? Oui, selon l’Académie nationale de médecine 1, soutenue dans ses conclusions et recommandations par l’Académie de chirurgie.

Pour parvenir à cette conclusion suivie de plusieurs recommandations à destination notamment des autorités sanitaires, l’institution a interrogé des patients, chirurgiens, médecins généralistes (groupe de travail et enquête par questionnaires) et a rédigé un rapport adopté en séance en décembre 2017.
 
Les sociétés savantes ayant participé à ce travail s’engagent à mobiliser les médecins généralistes sur cette question et à lancer une expérimentation afin de valider, ou non, ces nouvelles recommandations. 
La chirurgie bariatrique s'effectue par coelioscopie (illustration).

La chirurgie bariatrique s'effectue par coelioscopie (illustration).

 
Les techniques de chirurgie bariatrique ont évolué au cours du temps
Il existe 3 méthodes de chirurgie bariatrique, faite le plus souvent (98 %) par coelioscopie :
  1. pose d'un anneau gastrique ajustable, ce qui réduit le volume de l'estomac (cf. dessin ci-dessous). La pose d'un anneau gastrique, qui était l'intervention la plus utilisée en 2006, n'était plus choisie en 2014 que pour 9 % des interventions ; 
  2. réalisation d'un "bypass"(court-circuit gastrique qui relie la partie haute de l'estomac à la partie centrale de l'intestin grêle). Cette technique était choisie dans 30 % des cas en 2014 ;
  3. ou réalisation d'une "sleeve" gastrectomie (consistant à enlever les deux tiers de l'estomac). C'est la technique actuellement la plus souvent utilisée (61 % des interventions en 2014).
 

32 % des patients obèses opérés avaient un IMC (indice de masse corporelle) compris entre 30 et 40 kg/m2, 57 % un IMC de 40 à 50, 10 % un IMC supérieur à 50.
 
Un triplement des interventions entre 2006 et 2014, et donc mécaniquement une augmentation du risque de complications
Le nombre d'interventions de chirurgie bariatrique est passé de 15 000 en 2006 à près de 47 000 en 2014, soit un triplement en moins de 10 ans, ce qui s'explique par les pertes de poids spectaculaires consécutives à ces techniques (pertes de poids associées à ue baisse de la mortalité, du diabète de type 2). 
 
Cependant des complications peuvent apparaître en postopératoire (reprises de poids ou intolérance en cas d'anneau, hernie et occlusion du grêle ou hémorragie digestive à 3 mois en cas de bypass, ou encore fistules, reflux gastro-oesophagien en cas de sleeve), ainsi que des complications médicales (carences en vitamines B1 et B12, troubles psychologiques, addictions, qualité de vie altérée, etc.), ce qui nécessite un suivi avec stratégie coordonnée pour assurer un parcours de soins de qualité (ces possibles complications post-chirurgicales et médicales sont détaillées dans le rapport en annexe 2, pages 14-18).

Le nombre d'interventions ayant triplé, le nombre de complications a parallèlement probablement aussi triplé.
 
Un manque important de suivi des patients à moyen et long terme
Des études menées en Suède (Sjöström L et al. NEJM 2007  2), au Royaume Uni (Lalmohamed A et al. BMJ 2012 3) et aux Etats-Unis (Khorgami Z et al. Obes Surg. 2015 4) montrent un suivi à moyen et long terme très insuffisant.
 
En France, selon l'Académie de Médecine, le suivi à 5 ans en France n'est satisfaisant que pour 12 % des patients ayant subi une intervention de chirurgie bariatrique, et ce malgré les risques de complications mentionnées ci-dessus.  
 
L'Académie note qu'à l'inverse, le suivi  des patients opérés aux Pays-Bas est réussi, en raison d'"une excellente coordination entre les différentes structures chargées de leur prise en charge et à l'implication du médecin généraliste à toutes les étapes du parcours de soins" (visite par la CNAM de la Nederlandse Obesitas Kiniek à La Haye, cf. annexe 3 pages 21-23 du rapport).  
 
Le "modèle d'efficacité" hollandais est-il transposable en France ?
L'Académie estime que si les infirmiers sont de plus en plus investis dans les parcours de soins, "leurs consultations ne sont pas assez valorisées" pour un tel suivi post-chirurgie bariatrique.
 
Quant aux médecins des centres de référence de l'obésité (CSO), ils ne sont pas assez nombreux et une disparité d'accès à ces centres existe.
 
Les diététiciens n'ont pas de formation spécifique et leurs consultations ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie, comme celles des psychologues (qui pourraient aussi participer au parcours de soins des patients opérés identifiés comme à risque de troubles psychiques importants).
 
Par contre, les médecins généralistes pourraient contribuer, selon l'Académie, à ce suivi qui est inscrit dans leur mission. Mais "ils invoquent un manque de temps et une rémunération insuffisante, dans la mesure où il s'agit selon eux de patients complexes face auxquels ils s'estiment insuffisamment informés".
 
Un groupe de travail pluridisciplinaire et une enquête
Sous la présidence du Pr Claude Jaffiol, un groupe de travail a réuni les représentants désignés par les sociétés savantes impliquées dans le parcours de soins des patients obèses opérés : l'Association francophone de chirurgie de l'obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO-MM), le Collège national des généralistes enseignants (CNGE), le Collège de la médecine générale (CMG) et la Fédération française de nutrition (FFN).
 
Ces représentants ont cherché à confirmer si l'hypothèse selon laquelle "les médecins généralistes sont incontournables en raison de leur connaissance des patients et de leur environnement psycho-social, dont chacun reconnaît le rôle essentiel dans le pronostic à long terme".
 
Pour cela, ils ont interrogé 577 patients (via un questionnaire adressé par mail par l'association APRC), 115 médecins généralistes (via le site "Le Généraliste" en octobre 2015) et 85 chirurgiens bariatriques (mail aux adhérents de la SOFFCO-MM) avec trois questionnaires adaptés (méthodologie détaillée en annexe 4 du rapport, pages 25-26).
 
Les médecins généralistes déplorent un manque de dialogue avec les chirurgiens
L'analyse des réponses au questionnaire des généralistes montre que ces derniers se disent rarement informés du programme personnalisé de soins, des conseils d'adaptation des traitements après cette intervention, des prescriptions diététiques à mettre en place, de données pratiques pour pratiquer une activité physique, ou encore de la conduite à tenir en cas d'urgence.
 
70 % seulement disent recevoir le compte-rendu opératoire.
 
Parmi les médecins qui effectuent déjà un suivi de tels patients, seuls 48 % estiment que la coordination du suivi à long terme "est bien une mission du médecin généraliste".
 
Un défaut de dialogue confirmé par les réponses des chirurgiens
Seuls 19 % des chirurgiens considèrent que l'entretien préopératoire doit être fait en collaboration avec le médecin généraliste.

Les chirurgiens bariatriques interrogés reconnaissent également ne pas impliquer le généraliste dans le suivi : 29 % confient des recommandations à remettre au médecin généraliste, 14 % proposent un programme personnalisé et 4 % une simple lettre.
 
En ce qui concerne la gestion des urgences éventuelles, 99 % des chirurgiens interrogés conseillent au patient d'appeler le centre où ils ont été opérés.
 
Les patients n'envisagent pas une implication immédiate du généraliste après l'opération
Les patients interrogés estiment que le médecin généraliste connaît mal l'opération et ses conséquences, et manque de temps (il ne proposerait de les suivre que dans 11 % des cas).

Ils souhaitent plutôt être suivis par un spécialiste de la nutrition, en qui ils font deux fois plus confiance (61 %, contre 30 % seulement au médecin généraliste).
 
En urgence, ils ne pensent pas non plus à l'appeler.
 
Par contre les patients jugent qu'au-delà de 3 ans après l'opération, c'est le médecin généraliste qui doit assurer le suivi, dans le cadre d'une relation de confiance, avec une écoute attentive, en particulier sur les questions psychologiques et sociales.
 
Les recommandations de l'Académie nationale de médecine : davantage impliquer les médecins généralistes à toutes les étapes de ce parcours de soins
Malgré ces résultats discordants en fonction des groupes de répondants, l'Académie de médecine estime que les autorités sanitaires, sur l'exemple des Pays-Bas, doivent prendre les mesures indispensables pour une mobilisation des médecins généralistes, à condition d'une reconnaissance du temps exigé par la durée de consultation de suivi et d'éducation de ces patients.
                                
A noter que l'Académie nationale de chirurgie s'associe à ces conclusions et recommandations.
 
En pratique, l'Académie recommande qu'une information éclairée sur la nécessité d'un suivi prolongé après cette intervention soit délivrée bien avant l'opération, par les médecins généralistes qui connaisse bien les patients concernés sur le plan psychologique et environnemental.
 
L'équipe chirurgicale devra aussi être en contact avec le généraliste avant l'intervention et tout au long du suivi : participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), par téléphone si besoin, collaboration aux programmes personnalisés de soins dans les sites labellisés par la SOFFCO-MM).

Révision des recommandations de la HAS, facilitation par les autorités de santé du parcours de soins révisé et mettre en place des expérimentations
L'Académie de médecine, soutenue donc par l'Académie de chirurgie, préconise aussi une révision des recommandations de la Haute Autorité de Santé (voir notre article) pour intégrer de façon effective la participation des généralistes dès la préparation à l'opération.

Une formation (présentielle ou en e-learning) concrète et spécifique, avec des mises en situation et cas pratiques, devra aussi leur être délivrée. Un forfait d'ETP (éducation thérapeutique du aptient) devra aussi être assuré.
 
L'Académie recommande également une facilitation de cette intégration des généralistes par les autorités sanitaires, dont elle attend plusieurs progrès :
  • veiller à ce que les RCP respectent la réglementation,
  • exiger un dossier médical partagé entre les chirurgiens et généralistes,
  • faciliter l'accès aux données des patients (repérer les perdus de vue, vigilance épidémiologique),
  • diffuser des guides aux professionnels et patients,
  • augmenter le nombre de centres spécialisés de l'obésité,
  • favoriser, lorsque c'est possible, le recours aux médecins nutritionnistes
  • sensibiliser et former les pharmaciens d'officine pour repérer, informer, conseiller les personnes opérés,
  • rembourser les dosages biologiques nécessaires au suivi,
  • rembourser les actes relevant de la chirurgie bariatrique sur la base des consultations complexes.  
 
Les sociétés savantes ayant participé au groupe de travail "s'engagent à mettre en place dès que possible des expérimentations pilotes afin de valider la pertinence de ces recommandations.

 
En savoir plus
  1. Améliorer le suivi des patients après chirurgie bariatrique, Jacques Bringer, Catherine Buffet, Claude Jaffiol, Jean-Paul Laplace, Académie de médecine, séance du 5 décembre 2017. Le rapport (PDF).
  2. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 ; 357:741-52.
  3. Lalmohamed A, de Vries F, Bazelier MT, Cooper A, van Staa TP, Cooper C, et al. Risk of fracture after bariatric surgery in the United Kingdom: population based, retrospective cohort study. BMJ. 2012 Aug 3;345:e5085. doi: 10.1136/bmj.e5085.
  4. Khorgami Z, Arheart KL, Zhang C, Messiah SE, de la Cruz-Muñoz N. Effect of ethnicity on weight loss after bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25:769-76.
 
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Sources : Académie nationale de médecine

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