Polyarthrite rhumatoïde : XELJANZ, nouvel inhibiteur des Janus kinases

Par DAVID PAITRAUD -
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XELJANZ 5 mg comprimé pelliculé est un nouveau médicament indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde après échec ou intolérance à un ou plusieurs traitements de fond.
Il est administré en association avec le méthotrexate. Cependant, l'AMM prévoit une utilisation en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate.

Le principe actif de XELJANZ est le tofacitinib, un inhibiteur des Janus kinases. Il s'agit du deuxième représentant de cette classe pharmacologique à être commercialisé en France après OLUMIANT en septembre dernier.

Le schéma posologique est de 5 mg 2 fois par jour.
Un ensemble de précautions sont nécessaires avant d'initier le traitement, notamment le contrôle des paramètres hématologiques.
Les patients doivent être étroitement surveillés afin d'identifier une infection ou une toxicité biologique.

XELJANZ est un médicament d'exception, dont la prescription et le renouvellement sont réservés aux rhumatologues.


Son prix public (hors honoraires de dispensation) s'élève à 735,38 euros (56 comprimés), remboursables à 65 % par l'Assurance maladie.
XELJANZ est un nouvel inhibiteur des Janus kinases indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde après échec ou intolérance à un ou plusieurs traitements de fond (illustration).

XELJANZ est un nouvel inhibiteur des Janus kinases indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde après échec ou intolérance à un ou plusieurs traitements de fond (illustration).


XELJANZ 5 mg comprimé pelliculé est un nouveau médicament de la classe des Janus kinases (JAK), indiqué en association avec du méthotrexate (MTX), dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) active, modérée à sévère chez les patients adultes ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements de fond antirhumatismaux (DMARDs : Disease-Modifying Antirheumatic Drugs). 

XELJANZ peut être administré en monothérapie en cas d'intolérance au MTX ou lorsque le traitement avec le MTX est inadapté (Cf. VIDAL Reco "Polyarthrite rhumatoïde").

XELJANZ a fait l'objet d'une ATU (autorisation temporaire d'utilisation) nominative jusqu'en juillet 2017.

Comme tous les médicaments pour lesquels les autorités sanitaires souhaitent pouvoir disposer de données complémentaires
, XELJANZ fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité (Cf. Infos Pratiques VIDAL - Médicaments sous surveillance renforcée).
A ce titre, les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté (Cf. ANSM - Comment déclarer un effet indésirable ?). 


Un nouveau principe actif de la classe des Janus kinases : le tofacitinib
Le tofacitinib est un nouvel inhibiteur sélectif et réversible de la classe des Janus Kinases (JAK 1 et JAK 3). 
Ces enzymes interviennent dans le processus d'inflammation et de dommages articulaires au cours de la PR. 
XELJANZ est le deuxième représentant de cette classe pharmacologique commercialisé en France, après le baricitinb (OLUMIANT), un inhibiteur des JAK 1 et 2 (notre article du 20 septembre 2017).

SMR important, sans amélioration par rapport aux traitements existants 
En septembre 2017, la Commission de la transparence a rendu un avis relatif à XELJANS (Cf
avis du 27 septembre 2017) où elle considère que ce médicament apporte un service médical rendu (SMR) important dans son indication dans la PR.

Cet avis tient compte de la non-infériorité de XELJANZ en association au méthotrexate (MTX) par rapport à l'adalimumab (HUMIRA) en association au MTX en 2e intention c'est-à-dire après échec du MTX, ainsi que de la démonstration de son efficacité en termes de prévention des dommages articulaires.

Elle estime que son rapport efficacité/effets indésirables est moyen au regard des inquiétudes soulevées par sa tolérance à long terme, s'agissant notamment des risques infectieux et des risques potentiels cardiovasculaires et carcinogènes.


La Commission regrette l'absence de comparaison aux alternatives disponibles en 3e intention (notamment tocilizumab, abatacept, rituximab) alors qu'elle était faisable.

Au regard des alternatives médicamenteuses existantes, la Commission considère que XELJANZ est une spécialité de 2e intention (après échec des traitements de fond classiques type méthotrexate) ou plus (après échec d'une biothérapie voire de plusieurs traitements de fond classiques et/ou biothérapies).

Elle conseille que XELJANZ (comme OLUMIANT) soit utilisé, de préférence, en 3e intention ou plus (à savoir après l'échec d'une biothérapie), et que :
  • l'association au méthotrexate soit privilégiée ;
  • la monothérapie soit réservée aux situations d'intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du traitement avec le MTX est inadaptée. 

XELJANZ en pratique
Le traitement doit être initié et surveillé par un médecin spécialiste ayant l'expérience du diagnostic et du traitement de la PR.

 
  • Deux prises quotidiennes de 5 mg
La dose recommandée est de 5 mg administrés 2 fois par jour (correspondant à 1 comprimé de XELJANZ 2 fois par jour), avec ou sans nourriture.
Aucun ajustement posologique n'est nécessaire lors d'une utilisation en association avec le méthotrexate.

 
  • Avant d'initier le traitement
Avant d'initier le traitement, plusieurs éléments doivent être pris en compte comme :
- l'évaluation des risques et les bénéfices chez les patients ayant été exposés à la tuberculose (TB), ou ayant résidé ou voyagé dans des régions où la TB est endémique ;
- la réalisation d'un test de dépistage d'une hépatite virale conformément aux recommandations cliniques ;
- la vérification du statut vaccinal : tous les patients doivent avoir leurs vaccinations à jour conformément au calendrier vaccinal en vigueur ;
- la vérification des paramètres hématologiques.

Il est recommandé de ne pas initier le traitement par XELJANZ dans les situations suivantes : 
- chez les patients présentant une numération absolue des lymphocytes inférieure à 750 cellules/mm3 ;
- chez les patients présentant une numération absolue des neutrophiles (NAN) inférieure à 1000 cellules/mm3 ;
- chez les patients présentant un taux d'hémoglobine inférieur à 9 g/dl ;
- chez les patients présentant des infections évolutives, y compris des infections localisées.
 
  • Situations nécessitant un arrêt du traitement
Le traitement par XELJANZ doit être interrompu si un patient développe une infection grave, jusqu'à ce que cette dernière soit contrôlée.

L'interruption du traitement peut être nécessaire afin de contrôler les anomalies biologiques dose-dépendantes, incluant la lymphopénie, la neutropénie et l'anémie. L'interruption sera  temporaire ou définitive en fonction de la sévérité des anomalies biologiques.
 
  • Surveillance des patients traités par XELJANZ
La surveillance des patients traités par XELJANZ doit porter sur :
- l'apparition de signes et symptômes d'infection pendant et après le traitement. L'interruption du traitement doit être envisagé en cas d'infection grave, d'infection opportuniste ou de septicémie ;
- la peau : des examens périodiques de la peau sont recommandés pour les patients présentant un risque accru de cancer cutané ;
- les patients asiatiques : ces patients présentent un risque accru de pneumopathie interstitielle, d'où la nécessité de précautions particulières dans cette population ;
les signes et symptômes abdominaux de novo suggérant une éventuelle perforation gastro-intestinale ;
- la fonction hépatique ;
- les paramètres biologiques et hématologiques
* numération lymphocytaire doit être surveillée au début du traitement et tous les 3 mois par la suite ;
* NAN (numération absolue des neutrophiles) doit être surveillée au début du traitement et après 4 à 8 semaines de traitement, puis tous les 3 mois par la suite ;
* hémoglobine doit être surveillée au début du traitement et après 4 à 8 semaines de traitement, puis tous les 3 mois par la suite ;
* paramètres lipidiques doivent être évalués 8 semaines après l'initiation du traitement par XELJANZ.
 
  • Réduire la dose de XELJANZ avec certains médicaments
La dose de XELJANZ doit être réduite à 5 mg 1 fois par jour chez les patients recevant :
- des inhibiteurs puissants du cytochrome (CYP) P450 3A4 (par exemple, le kétoconazole),
- un ou plusieurs médicaments concomitants entraînant une inhibition modérée du CYP3A4 ainsi qu'une inhibition puissante du CYP2C19 (par exemple le fluconazole).

Identité administrative
  • Liste I
  • Prescription initiale hospitalière annuelle
  • Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en rhumatologie
  • Boîte de 56 comprimés, CIP 3400930088111
  • Remboursable à 65 % selon la procédure des médicaments d'exception - prescription en conformité avec la fiche d'information thérapeutique (Journal officiel du 29 novembre 2017 - texte 18)
  • Prix public TTC = 735,38 euros
  • Agrément aux collectivités (Journal officiel du 29 novembre 2017 - texte 19)
  • Laboratoire Pfizer

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la transparence (HAS, 27 septembre 2017)

Sources : J.O. (Journal Officiel), EMA (European Medicines Agency), HAS (Haute Autorité de Santé), ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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Vidal News du 2018-01-18

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