Expérimentation de la dispensation à l’unité des antibiotiques : résultats d'une étude de l'Inserm

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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La dispensation des médicaments à l’unité est souvent citée comme un facteur possible de bon usage et de réduction du gaspillage. Elle fait partie des promesses de campagne d'Emmanuel Macron.
 
Afin d'en savoir plus sur son impact, une équipe de l'Inserm a réalisé une étude, publiée en septembre 2017 dans PLoS ONE, portant sur les constats d'une centaine de pharmacies, dont 75 menaient une expérimentation de la vente à l'unité suite à une décision de Marisol Touraine en 2014

Les résultats de cette éture, qui a concerné 1 185 patients, montrent une bonne acceptation, une meilleure observance du traitement et une réduction du nombre de comprimés vendus.

Par contre, une partie des patients a toujours l'intention de jeter les comprimés surnuméraires, de les conserver ou de les utiliser en automédication (détails chiffrés ci-dessous).

Si la vente à l'unité de médicaments était adoptée, ce qui ne semble pas la priorité d'Agnès Buzyn, un travail d’information important serait donc nécessaire, en sus des efforts à faire pour aider les pharmaciens, pour dimnuer ces mauvaises habitudes qui ont un impact sur le bon usage (l'automédicaiton avec des antibiotiques n'est pas conseillée) et sur l'antibiorésistance (comprimés jetés polluant les eaux usées et les ordures). 
La dispensation d'antibiotiques à l'unité diminue le volume vendu et semble améliorer l'observance

La dispensation d'antibiotiques à l'unité diminue le volume vendu et semble améliorer l'observance


Les effets attendus ou espérés de la dispensation des médicaments à l'unité
La dispensation des médicaments à l'unité se pratique déjà dans de nombreux pays, y compris en Europe (Royaume-Uni, Pays-Bas, République tchèque). Aux Etats-Unis, tous les médicaments sont vendus ainsi. Ce mode de vente est censé favoriser le bon usage des médicaments, réduire le gaspillage et le coût lié au conditionnement en plaquettes/boîtes.

Dans le cadre des traitements antibiotiques, la dispensation à l'unité a aussi été évoquée pour réduire les risques de résistance bactérienne liés à l'automédication (avec les restes de prescriptions précédentes) et au rejet des comprimés surnuméraires dans les ordures ménagères ou les toilettes.

Elle pourrait également contribuer à réduire les effets de l'augmentation de la consommation d'antibiotiques observée en France depuis quelques années.

Pour évaluer l'impact de la dispensation unitaire des antibiotiques en termes de lutte contre le gaspillage, de protection de l'environnement et d'observance au traitement, l'Inserm a récemment mené une étude dans quatre régions françaises.
 
L'expérimentation de la délivrance des antibiotiques à l'unité a été souhaitée par la ministre de la santé Marisol Touraine et intégrée à la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.  Le décret organisant cet essai a été publié au Journal officiel du 16 septembre 2014.

Cent pharmacies de 4 régions ont été retenues pour mener cette expérimentation : le Limousin, la région PACA, la Lorraine, et l'Île de France. 


Quatorze substances antibiotiques présentées sous forme orale sèche (comprimé, gélule, poudre pour solution ou suspension buvable en sachet-dose) sont entrées dans le cadre de cette expérimentation (voir notre article de septembre 2014 pour plus d'informations). 

Emmanuel Macron, pendant la campagne présidentielle, a déclaré vouloir accélérer l'expérimentation actuelle et encourager les changements nécessaires côté industriels et pharmaciens ("automatisation des doses individuelles avec surconditionnement" permettant de renforcer l'identification et la traçabilité, précisait-t-il dans une interview début avril 2017 au Moniteur des pharmacies).

Il a déclaré aussi espérer des économies importantes liées à ce changement de distribution des médicaments (économies qu'il a opposé à celles effectuées avec les déremboursements) (
voir notre article de mai 2017 sur les promesses de campagne sur le médicament)

Une étude menée auprès de 100 pharmacies et 1 183 patients
L'étude publiée dans PLoS ONE a été menée par l'Inserm (Unité 912 SESSTIM – Sciences économiques et sociales de la santé et traitement de l'information médicale), l'Université Aix-Marseille, l'Institut de recherche pour le développement, le CNRS et l'Observatoire régional de la santé PACA.

Cent pharmacies volontaires ont été enrôlées, 75 délivrant à l'unité et 25 (groupe contrôle) délivrant à la boîte.

L'expérimentation a été menée durant trois périodes d'un mois entre novembre 2015 et novembre 2016. Elle a concerné 14 antibiotiques délivrés auprès de 1 185 patients (44 % recevant de l'amoxicilline / acide clavulanique et 22 % du cefpodoxime).
 
Un déconditionnement en pharmacie suivi d'une enquête téléphonique
Les pharmacies du groupe "Dispensation unitaire" ont délivré les antibiotiques en déconditionnant des comprimés pour arriver au nombre exact prescrit par le médecin traitant.

Dans le groupe expérimental comme dans le groupe contrôle (vente à la boîte), les patients concernés se sont vus proposer un entretien téléphonique dans les deux ou trois jours suivant la fin prévue de leur traitement. Cet entretien devait évaluer l'acceptabilité du mode de dispensation, le devenir des éventuels comprimés non utilisés (conservation, future automédication, élimination), la qualité de l'information donnée par le pharmacien et l'adhésion au traitement (évaluée par le questionnaire de Morisky).

Malheureusement, moins de 40 % des patients ont accepté cet entretien dans chacun des groupes.
 
Une réduction de 9,9 % du nombre de comprimés dispensés
L'article publié dans PLoS ONE indique que, dans les pharmacies impliquées dans la dispensation unitaire, le nombre moyen de comprimés dispensés par patient était réduit de 9,9 % comparé aux pharmacies contrôle (ce qui représentait une moyenne de trois comprimés en moins par patient).

La dispensation unitaire a exigé un déconditionnement pour 60 % des prescriptions (en d'autres termes le nombre de comprimés par boîte était adapté dans 40 % des cas).
 
Une bonne acceptabilité et une meilleure observance
Dans le cadre de cette étude, 80 % des patients qui se sont vus proposer la dispensation unitaire ont accepté.

Au cours des entretiens téléphoniques, aucune différence n'a été observée entre les deux groupes en termes de qualité de l'information fournie par le pharmacien.

L'analyse de l'adhésion au traitement (observance) semble indiquer un effet positif de la dispensation à l'unité : 91,4 % d'adhésion stricte à la prescription dans le groupe "Dispensation unitaire" contre 65,6 % dans le groupe contrôle.

Pour les chercheurs de l'Inserm, cette meilleure observance pourrait être expliquée par deux éléments : la simplification de la prescription ("prendre ses comprimés jusqu'au dernier") et le souci de respecter le travail de personnalisation effectué par le pharmacien. Mais un effet positif du simple fait de participer à une étude ne peut pas non plus être écarté.
 
Une évaluation du devenir des comprimés surnuméraires
L'étude de l'Inserm donne également des informations sur les habitudes des patients en terme de devenir des comprimés surnuméraires. Si 13 % des patients interrogés déclarent les jeter (identique dans les 2 groupes...), 17,6 % les conservent et 10,7 % déclarent possible un futur usage en automédication.

Ces données montrent qu'un travail d'information est nécessaire pour réduire l'impact de ces habitudes sur le risque d'apparition d'antibiorésistance et de mésusage, que la dispension à l'unité soit adoptée ou pas.
 
La difficile évaluation de l'impact économique de la dispensation à l'unité
Les chercheurs de l'Inserm reconnaissent que leur étude n'a pas pu, du fait même de sa taille, aborder l'impact économique de ce mode de dispensation. Au-delà de la réduction du volume de comprimés, restent la question du coût du travail supplémentaire pour le pharmacien (ou de l'achat d'une machine à déconditionner les plaquettes de médicaments à déchirement par pression) et de celui des modifications éventuelles de conditionnement par les industriels du médicament.
 
La ministre de la santé s'inquiète de défauts de traçabilité et précise qu'à ce jour, ces résultats ne sont pas "officialisés" par le ministère
Interrogée par le Figaro sur cette étude qui va dans le sens d'une promesse de campagne du Président de la République, la Ministre de la Santé Agnès Buzyn a semblé temporiser, évoquant des risques de la dispensation unitaire en termes de traçabilité du traitement (problème pourtant résolu dans les pays européens qui ont choisi ce mode de dispensation).

De plus, elle précise que les résultats de cette étude n'ont pas été "officialisés" par le ministère de la santé. 

La généralisation de la dispensation à l'unité, même pour les seuls antibiotiques, n'est donc probablement pas encore à l'ordre du jour du Ministère de la Santé.
 
Pour aller plus loin
 
L'article de PLoS ONE sur l'étude de l'Inserm concernant la dispensation des antibiotiques à l'unité
Treibich C et al. « The expected and unexpected benefits of dispensing the exact number of pills. » PLoS One. 2017 Sep 19;12(9)
 
L'article du Figaro mentionnant les réactions d'Agnès Buzyn suite àau dévoilement par l'Inserm de cette étude
Hamdi O. « Antibiotiques à l'unité: une mesure efficace contre le gâchis et l'automédication ? » Le Figaro Santé, 4 octobre 2017
 
Etude sur l'impact de l'automédication sur le risque d'antibiorésistance
Grigoryan L et al. « Determinants of self-medication with antibiotics in Europe: the impact of beliefs, country wealth and healthcare system. » Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008; 61:1172–1179.
 
Etude sur la consommation d'antibiotiques en France depuis 2000
« L'évolution des consommations d'antibiotiques en France entre 2000 et 2013. » Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), 2014.
 
Le questionnaire de Morisky sur le respect du traitement

Sur VIDAL.fr 


Médicaments : les propositions de Marine Le Pen et d'Emmanuel Macron (mai 2017)

Dispensation d'antibiotiques à l'unité : les textes officiels sont parus, l'expérimentation peut commencer (septembre 2014)

Sources : PLoS ONE

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Vidal News du 2017-12-14

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