PMA, GPA, autoconservation ovocytaire : avis du Comité consultatif national d'éthique et de l’Académie de médecine

Par Jean-philippe RIVIERE -
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Le CCNE (Comité consultatif national d'éthique) vient de rendre un avis attendu sur 3 questions centrées sur l’aide à la procréation, directe ou indirecte : faut-il autoriser la PMA pour les femmes seules ou en couple de femmes ? Et la GPA (gestation pour autrui) ? La cryoconservation "de précaution" des ovocytes des femmes jeunes pour une fécondation in vitro ultérieure doit-elle être autorisée ?
 
En synthèse, sur ces 3 questions nées des évolutions sociétales et technologiques de notre époque :
  • le CCNE se prononce en faveur de la PMA pour les femmes seules ou en couple de femmes ;
  • par contre, le CCNE s’inquiète de "l’expansion du marché international des GPA". L’instance consultative souhaite donc "le maintien et le renforcement de la prohibition" de cette pratique en France ;
  • le CCNE ne souhaite pas non plus que la possibilité d’autoconservation des ovocytes, déjà possible en cas de maladie grave ou à l'occasion d'un don d'ovules, soit accordée à toutes les femmes, pour qu’elles puissent avoir une grossesse plus tardive.
 
A l’inverse du CCNE, l’Académie de médecine s’est déclarée majoritairement en faveur de cette conservation "de précaution" des ovocytes par vitrification (congélation ultrarapide) pour les femmes fertiles qui souhaitent conserver une possibilité de grossesse (en cas de survenue ultérieures d’un souci de fertilité). La condition à l'éventuel élargissement de la loi de bioéthique qui permettrait une telle démarche ? Un "encadrement rigoureux" de cette pratique.
 
Pour en revenir à la PMA, le président Emmanuel Macron, qui, comme François Hollande, s’était engagé à élargir son accès à toutes ces femmes après l’avis du CCNE et s’il y était favorable, enclenchera-t-il la modification législative nécessaire pour suivre cet avis, malgré les protestations déjà exprimées d'une partie du monde politique et religieux ?
Fécondation (illustration).

Fécondation (illustration).


Rappel : la PMA, un ensemble de techniques permettant d'aider à la procréation
La procréation médicalement assistée (PMA), ou assistance médicale à la procréation (AMP), est constituée d'un ensemble de techniques, conçues par le corps médical puis organisées par le législateur, destinées à lutter contre l'infertilité médicalement constatée.

Elle comporte :
  • La stimulation hormonale des ovaires facilitant et optimisant l'ovulation ;
  • l'insémination  artificielle intraconjugale ou avec des  spermatozoïdes d'un donneur, possible en France depuis 1972. Elle est utilisée en cas de concentration trop faible en spermatozoïdes dans le sperme du père ou en cas d'absence de ces mêmes spermatozoïdes ;
  • la fécondation in vitro (FIV) est l'implantation dans l'utérus d'un ou plusieurs embryon(s) conçu(s) in vitro par mise en présence de spermatozoïdes (du père ou provenant d'un don) et d'ovules (de la mère ou provenant d'un don). Elle est destinée à pallier une anomalie des trompes utérines (là où s'effectue habituellement la fécondation), une infertilité de l'homme, un échec de traitements d'anomalies de la glaire cervicale ou de l'ovulation, ou encore une endométriose sévère. Amandine, le premier bébé conçu par FIV en France par l'équipe de René Frydman, est né en 1982 ;
  •  le transfert d'embryons congelés (embryons obtenus, par exemple, lors d'une précédente FIV ; il peut s'agir aussi d'un don d'embryon) ;
  • la vitrification (congélation ultra-rapide) des ovocytes, autorisée dans certaines conditions depuis fin 2015 (cf. dernière partie de cet article) ;
  • la gestation pour autrui effectuée par une mère porteuse, en cas de malformation ou d'absence d'utérus de la mère "intentionnelle", ou par "commodité". Elle est interdite en France.
 
La PMA utilise des disjonctions technologiques pour permettre de nouvelles possibilités face à l'infertilité
Le CCNE (Comité consultatif national d'éthique) fait remarquer, dans l'introduction de son avis rendu le public le 27 juin 2017, que ces techniques induisent une "disjonction entre sexualité et procréation, procréation et gestation", "entre la personne et les éléments de son corps" (exemple : ntégration d'éléments du corps prélevés plus jeunes, comme des spermatozoïdes ou ovules), et "entre transmission génétique et filiation" (possibilité d'utilisation de gamètes d'un donneur extérieur au couple).
 
Ces disjonctions, qu'elles soient utilisées dans un but médical ou sociétal, isolent donc la procréation en tant que telle.
 
Importance de l'évaluation éthique des impacts multiples des différentes technologies de PMA et des disjonctions engendrées
Ces disjonctions offrent de nouvelles possibilités, mais quel est leur impact, s'interroge le CCNE,  sur les relations avec l'enfant, sur son vécu ? Quelle relation avec les donneurs, voire avec la "mère porteuse" en cas de GPA ?
 
Quel impact, enfin, sur la société, son organisation des procédures, sa gestion des coûts et remboursements, de l'accès et conséquences ? Par exemple, les causes médicales d'impossibilité de procréation passeront-elles avant les causes sociétales (si le droit à la PMA pour femmes seules ou homosexuelles est ouvert) ?  

Enfin, quelle évolution des droits à la filiation, en particulier des donneurs (aujourd'hui c'est le "père social" qui a tout les droits en France), des femmes seules si l'accès leur est ouvert, ou encore des transsexuelles ?
 
Actuellement la PMA des femmes seules ou en couple homosexuel est clandestine, artisanale ou rendue possible par une manipulation
Actuellement, seules les femmes en couple hétérosexuelles ont accès aux différentes techniques de PMA.
 
Les femmes hétérosexuelles sans partenaire ne peuvent donc pas bénéficier d'un don de sperme, par exemple (pour insémination ou FIV), de même que les femmes homosexuelles célibataires ou en couple.
 
Ces femmes, jusqu'à présent, doivent donc recourir à des moyens non légaux pour concevoir un bébé : injection de sperme masculin à la seringue pour une femme homosexuelle, ou présentation d'une femme seule ou homosexuelle avec un ami masculin comme (faux) couple hétérosexuel par exemple.
 
Une rupture de l'égalité d'un côté, des interrogations sur l'impact de l'absence de père de l'autre
Ces femmes qui se voient refuser l'accès à la PMA n'ont donc pas "la liberté et l'égalité dans l'accès aux techniques existantes", sachant qu'une éventuelle autorisation nécessiterait aussi une adaptation de la société pour organiser les conséquences de telles décisions.
 
La grossesse de femmes seules ou en couple homosexuel, rappelle le CCNE, interroge aussi sur l'absence de père et sur le droit à connaître ses origines, ce qui relève du droit supérieur de l'enfant selon la Convention européenne des droits de l'homme. Pour mémoire, ce droit n'est pas vraiment appliqué en France, puisqu'il est impossible de lever l'anonymat d'un(e) donneur(se) (ou de parents d'un enfant né sous X).
 
Le CCNE souligne que les enfants des femmes seules ou en couple homosexuel n'auront, si la PMA est autorisée, "aucune image de père, connu ou inconnu, mais seulement celle d'un donneur".

Dans le cas d'un couple lesbien, ils seront cependant exposés à deux personnalités différentes, leur faisant expérimenter une altérité comme dans un couple hétérosexuel.
 
Mais pas d'inquiétude particulière, a priori, sur ces enfants élevés par une femme seule ou un couple de femmes, selon les données des études sur des couples homosexuels et des familles monoparentales
A contrario, le CCNE estime que les enfants nés dans ces conditions n'excluront pas l'image symbolique du père, ni la représentation du sexe.

De plus, le CCNE fait remarquer que "selon les études récentes, ces enfants élevés dans des familles homoparentales ne se portent ni mieux ni moins bien que les enfants évoluant dans des familles traditionnelles" (Bos et al, 2017 ; Vecho et Schneider B, 2005 ; Gross M, 2015).
 
Certes, "la situation semble différente pour les enfants élevés dans une famille monoparentale" (18 % des enfants français vivent actuellement avec un seul de leurs parents, après séparation). Mais, comme le fait remarquer le CCNE, l'enfant ou les enfants d'une femme seule nés par PMA n'auront pas à subir les traumatismes psychologiques et, souvent, matériels, du divorce, de la séparation subis par les familles monoparentales auparavant en couple hétérosexuel, "ni la dépression réactionnelle du parent avec lequel ils restent".
 
Il est cependant "probable que surgissent au moment de l'adolescence des questions sur l'absence de père, l'identité de leur géniteur, et sur le choix de son anonymat", alors que l'enfant élevé en famille monoparentale suite à une séparation connaît et rencontre (en général) son père biologique, au moins occasionnellement.
 
Face aux coûts et à la rareté des dons, quelle place pour ces demandes "sociétales" et non liées à une infertilité ?
La PMA est un ensemble de techniques médicales qui nécessitent des contraintes, un suivi, peuvent se solder par des échecs et ont, globalement, un coût significatif.
 
De plus, la France fait face à une pénurie de dons de gamètes, ce qui compromet déjà une PMA pour tous les hétérosexuels infertiles qui y ont recours, même si le CCNE rappelle que le chiffre d'enfants nés d'un seul donneur est passé de 5 autorisés à 10 pour augmenter la mise à disposition des gamètes.
 
Donc quid d'une PMA par insémination artificielle d'un sperme de donneur autorisée à des femmes non stériles ? Les intégrer dans les listes d'attente ne risque-t-il pas d'allonger les délais ? "Faudrait-il instaurer deux listes d'attente séparées", s'interroge le CCNE ?
 
Par ailleurs, faut-il rémunérer les dons de gamètes pour amplifier les possibilités (actuellement, ils ne le sont pas) ? Pour le CCNE, il est nécessaire de maintenir la gratuité du don : l'argent pourrait décider les personnes à faire ce qu'elles ne voulaient pas faire gratuitement, ce qui constitue donc une "violence". Cela pourrait ensuite être étendu à d'autres éléments du corps humain, comme le sang, voire des organes…
 
Au total, face au risque de marchandisation, le CCNE préfère "protéger la liberté de l'offre", ce qui revient à ne pas satisfaire toutes les demandes (et cela fait courir le risque de création d'un marché parallèle de paillettes de sperme congelé) : "c'est un choix éminemment éthique et politique". Il faudra donc, si le législateur autorise cet élargissement de la PMA, examiner ces demandes sociétales en même temps que les demandes liées à une stérilité, et lancer des campagnes de communication pour inciter aux dons de gamètes. Quant aux coûts, l'assurance maladie ne peut pas les prendre en charge (PMA non médicales), mais ne rien rembourser équivaudrait à réserver une telle PMA élargie aux femmes aisées…
 
En conclusion sur la PMA : malgré les obstacles, le CCNE se prolonge pour son élargissement… à 6 conditions
Malgré les inconnues sur l'absence de père identifié et sur la disponibilité des ressources biologiques nécessaires, la majorité des membres du CCNE, à l'instar de 130 médecins réunis dans un manifeste par René Frydman en 2016, estiment que "même si tout désir n'a pas vocation à être satisfait, on peut faire confiance au projet de femmes qui souhaitent accéder à la maternité en bénéficiant de procédures auxquelles, auparavant, elles n'avaient pas accès".
 
La PMA implique un projet longuement réfléchi, concerté, puis programmé et désiré. Certes, cela entraînera des homoparentalités et monoparentalités, mais elles sont déjà "des réalités en France" en raison de conceptions par PMA dans les pays limitrophes, ou de séparations, bouleversement familiaux avec acceptation de l'homosexualité d'un des membres de l'ex-couple, etc.  
 
Le CCNE émet cependant 6 conditions de réussite de cet élargissement :
  • L'importance pour l'enfant que la vérité sur son origine lui soit révélée, y compris celle de l'intervention d'un donneur dans sa conception.
  • L'importance de tenir compte des repères sexués, symboliques et sociaux, au-delà du couple de femmes ou de la femme seule.
  • L'importance de tenir compte de l'absence d'un père dans les relations éducatives.
  • La nécessité de mener des travaux de recherche transdisciplinaires (sceinces sociales, médecine et droit) sur les conséquences éventuelles pour l'enfant de ces nouvelles configurations familiales.
  • Le besoin de maintenir la gratuité des dons, de les amplifier et de contrôler les établissements de recueil (CECOS).
  • Le besoin de trouver un modèle financier pour que ces femmes ne supportent pas seules la charge financière de ces techniques.
 
Le législateur, qui doit réviser les lois de la bioéthique en 2018, suivra-t-il cet avis favorable du CCNE, sachant qu'Emmanuel Macron s'était prononcé en sa faveur pendant sa campagne ? Difficile à dire, tant les réactions négatives des partis conservateurs et représentants des catholiques se sont multipliées dans les médias ces derniers jours…
 
La GPA : le CCNE en faveur du maintien de l'interdiction
[résumé plus concis en raison de la conclusion négative, pour plus de détails cf. pages 30-41 du rapport] La gestation pour autrui (GPA) est interdite en France. Même motivée par des raisons médicales (stérilité de la mère, puis échecs répétés de PMA par exemple, ou contre-indication médicale à la grossesse), cette technique "porte atteinte à l'intégrité des femmes porteuses pour autrui", résume le CCNE.
 
La GPA peut aussi être une procréation pour autrui, lorsque la mère demandeuse n'a pas d'ovules fonctionnels. La GPA peut également être choisie par une "mère d'intention" fertile pour "des raisons de commodité".
 
Comme nous l'avons vu avec la PMA, le CCNE s'oppose fermement à la marchandisation des dons de gamètes. Il est donc logique qu'il s'oppose encore plus fermement à la marchandisation des mères porteuses, l'aspect financier étant le plus souvent la motivation de la candidate-porteuse (les GPA altruistes sont très rares et se font dans un cadre intra-familial).
 
De plus, ces grossesses, effectuées souvent dans des pays pauvres, où la mortalité infantile est élevée, comportent des risques, pour l'enfant et la mère porteuse.
 
Le CCNE regrette également l'impact violent, désorganisationnel aussi, porté sur la vie de la mère porteuse (impact psychique de porter un enfant qu'elle ne doit pas considérer comme le sien…) et aussi celle de ses proches (conjoint, enfants en particulier).  L'enfant est, de plus, séparé brutalement de celle qui l'a "environné", disons, pendant 9 mois et est transféré dans "un autre monde".
 
Ces violences (économiques, juridiques, atteintes aux bonnes pratiques médicales dans certains établissements, psychiques, familiales, perte de leur liberté pendant la grossesse, etc.) pour les mères porteuses et les conséquences pour l'enfant (rupture totale avec l'environnement de sa vie intra-utérine, dont l'impact n'est pas connu) conduisent le CCNE à maintenir son opposition à la GPA. De plus, le CCNE fait remarquer que les risques  juridiques se sont aplanis avec une reconnaissance et ouverture de droits pour l'enfant né de GPA, permettant de faire perdurer une situation d'interdiction en France.
 
Le CCNE s'inquiète aussi de "l'expansion rapide du marché international de la GPA", probablement facilité par la raréfaction du nombre d'enfants adoptables. Utiliser une GPA illégale serait plus "à chances de succès" que de suivre le parcours légal de l'adoption en France… Il souhaite donc une convention internationale pour l'interdiction mondiale de la GPA.
 
Autoconservation des ovocytes "de précaution" pour une grossesse ultérieure : le CCNE est contre…
[résumé plus concis que sur la PMA en raison de la conclusion négative, pour plus de détails cf. pages 9-17 du rapport].
La cryoconservation des ovocytes est actuellement autorisée chez les femmes malades, qui risquent de devenir stériles à cause de leur maladie (exemple : maladie auto-immune) ou d'un traitement (exemple : chimiothérapie).
 
Elle peut aussi être effectuée, depuis fin 2015 (cf. infra), en contrepartie d'un don d'ovocytes.
 

Par contre, elle n'est pas autorisée pour les femmes par "précaution", au cas où leur fertilité diminuerait au moment où elles choisiraient d'avoir un enfant. Avoir conservé leurs ovocytes optimiserait les chances de PMA.
 
Mais pour le CCNE, si une telle autoconservation "de précaution" étendrait l'autonomie des femmes, elle exposerait à plusieurs risques :
  • Complication du difficile équilibre entre vie affective, conjugale, maternelle et professionnelle, en influant sur le désir d'enfant, en exposant la femme à de possibles pressions professionnelles ("si tu fais un enfant plus tard, nous t'augmentons"), etc.
  • Contraintes et risques médicaux de la procédure de stimulation ovarienne (injections répétées d'hormones à doses croissantes, dont le risque est faible mais "non nul"), du prélèvement des ovocytes (sous anesthésie générale) et de la cryoconservation (seules 20-25 % des FIV avec ovules congelés réussissent). De plus, il faut parfois répéter ce cycle stimulation – prélèvement – conservation.
  • Risques liés aux grossesses tardives : le possible report de la maternité après 40 ans expose à une augmentation des risques pour la mère (hypertension, diabète) et pour l'enfant (hypotrophie, prématurité).
 
Le CCNE estime donc qu'il faudrait plutôt mieux informer sur les risques d'une grossesse tardive, mal connus, et que la société facilite la maternité chez les jeunes femmes qui le souhaitent. De plus, le CCNE estime qu'une "infime minorité" des femmes qui auraient congelé leurs ovocytes "par précaution" y aurait finalement recours, tombant enceinte auparavant de manière naturelle.. .
 
... mais l'Académie de médecine est pour cette autoconservation "de précaution"
L'Académie de médecine rappelle, dans un rapport publié le 13 juin et adopté par une large majorité de ses membres, que cette autoconservation de précaution peut déjà être effectuée depuis fin 2015, à condition d'effectuer un don d'ovocytes et donc d'en faire congeler pour soi.

Mais dans ce cadre du don d'ovocytes, il est fréquent qu'il ne reste aucun ovocyte fonctionnel disponible pour une congélation personnelle, d'où l'étude de la question de l'autorisation d'une autoconservation des ovocytes non associée à un don.
 
De plus, l'institution rappelle que les jeunes Françaises, du moins les plus favorisées financièrement, peuvent le faire dans tous les pays qui nous entourent ou presque, ce qui créé une inégalité.
 
L'Académie mentionne que la PMA effectué avec des ovocytes "matures" (de la future mère ayant atteint 35, 40 ans) voit son taux de succès baisser, alors que le taux avec don d'ovules ou ovules dévitrifiés de femmes de moins de 37 ans reste élevé (50 %).
 
Comme le CCNE, l'Académie constate le taux de succès important de la PMA avec ovocytes dévitrifiés (décongelés) : taux de fécondation autour de 70 %, taux de grossesse autour de 40 %.
 
L'Académie estime donc que malgré certains risques (médicalisation accrue de la procréation, inégalités en termes de financement), cette conservation pour motif "non médical", par précaution, pourrait pallier l'infertilité liée à l'avancée en âge.

Le problème du financement (l'autoconservation coûte de 3 000 à 6 000 euros par cycle pour l'ensemble de la procédure) serait cependant à résoudre, puisqu'en l'état actuel, l'autoconservation serait inaccessible aux femmes défavorisées.
 
L'Académie souhaite donc qu'une troisième circonstance soit ajoutée pour bénéficier de l'autorisation de conserver ses ovocytes :
  1. Préservation de la fertilité pour raison médicale
  2. Don d'ovocytes (depuis fin 2015, mais qui permet rarement de préserver 1 ou plusieurs ovocytes pour soi-même)
  3. Prévention de l'infertilité liée à l'âge pour les femmes majeures de moins de 35 ans, qui devront utiliser leurs ovocytes avant 45 ans et être pleinement informées des risques d'échecs et de complications. Les médecins devront s'assurer qu'elles n'agissent pas ainsi en raison d'une pression sociale, professionnelle ou commerciale.
 
En savoir plus :
 
Avis du CCNE du 15 juin 2017 sur les demandes sociétales de recours à l'assistance médicale à la procréation (AMP), 27 juin 2017
 
Le rapport complet du CCNE (78 pages), 27 juin 2017
 
« Nous, médecins, avons aidé des couples homosexuels à avoir un enfant même si la loi l'interdit »
, manifeste de 130 médecins réunis par le gynécologue René Frydman  pour demander l'assouplissement des lois encadrant la reproduction assistée, Le Monde, 17 mars 2016
 
La conservation des ovocytes, Jacques MILLIEZ (Rapporteur au nom du groupe de travail), rapport de l'Académie de médecine, 13 juin 2017 (rapport complet)
 
Arrêté du 24 décembre 2015 pris en application de l'article L. 2141-1 du code de la santé publique et modifiant l'arrêté du 3 août 2010 modifiant l'arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation

Sources : CCNE, Académie nationale de médecine

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