Angines récidivantes chez l’adulte : quelle place pour l'ablation chirurgicale des amygdales ?

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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En cas d'angines répétées, une ablation chirurgicale des amygdales (amygdalectomie) est souvent proposée. Mais est-ce justifié ? Si oui, à quel moment la proposer ? 

Selon un point des connaissances publié dans le BMJ en avril 2017, cette intervention, effectuée chez des adultes souffrant d’angines à répétition. réduit significativement le risque d’angine et le nombre de jours symptomatiques dans les 6 mois suivant la chirurgie.

Mais elle semble n’avoir d’effet sur la qualité de vie ou l’absentéisme que chez moins de 50 % des personnes opérées.

Afin d'optimiser la balance bénéfices - risques de cette pratique chirurgicale, les auteurs rappellent les critères de sévérité qui peuvent amener le praticien à proposer une amygdalectomie (critères SIGN issus des critères Paradise identifiés chez l’enfant) :
  • angines qui gênent la vie quotidienne et sont perçues comme handicapantes,
  • angines qui ont été observées et documentées 7 fois ou plus dans l’année écoulée, ou 5 fois ou plus chaque année dans les deux dernières années, ou 3 fois ou plus chaque année dans les trois dernières années.

Chez les patients qui ne remplissent pas ces critères et dont les symptômes sont acceptables pour le patient, les auteurs estiment que la surveillance active reste la stratégie thérapeutique de choix, après discussion appronfondie et choix du patient. 
Une revue du BMJ précise les indications de l'amygdalectomie chez l'adulte atteint d'angines à répétition (illustration).

Une revue du BMJ précise les indications de l'amygdalectomie chez l'adulte atteint d'angines à répétition (illustration).


Les angines, infections le plus souvent virales et bénignes, mais pouvant se chroniciser et altérer la qualité de vie
Les angines sont des inflammations aiguës des amygdales causées par une infection, le plus souvent virale (60 à 90 % selon l'âge). Les virus en cause peuvent être un adénovirus, un virus de la grippe, ou encore le virus respiratoire syncitial. Plus rarement, la cause est bactérienne (streptocoque ß-hémolytique du groupe A en particulier, recherché systématiquement chez l'enfant de moins de 3 ans par le test de diagnostic rapide). 


Le plus souvent, ces angines guérissent sans traitement particulier (à l'exception des angines à streptocoques,qui exposent à un risque supérieur de complication et nécessitent donc une prescription d'antibiotiques).

Mais chez les enfants comme chez les adultes, les angines peuvent récidiver, même si elles sont en général sans gravité, peuvent nuire à la qualité de vie de ceux qui en souffrent, voire représenter une gêne dans leur vie quotidienne. Sur le plan médico-économique, leur poids n'est pas négligeable en terme de recours aux structures de soins et d'absentéisme.

Voici le résumé d'un article centré sur les angines de l'adulte,
pour lesquelles il existe moins de littérature et pas de recommandation, contrairement à la prise en charge des angines récurrentes de l'enfant et l'adolescent
 
Angines à répétition de l'adulte : surveillance active, traitement antibiotique ou amygdalectomie ?
Dans un article du BMJ publié en avril 2017, une équipe de médecins ORL de l'Université de Newcastle fait donc le point des connaissances sur les indications des trois stratégies thérapeutiques habituelles face à des angines à répétition :
  • la surveillance active (avec antalgiques),
  • le recours aux antibiotiques
  • et l'amygdalectomie, cette dernière faisant l'objet d'une forte baisse de popularité au Royaume-Uni depuis la publication, en 2014, d'un rapport la définissant comme "une intervention relativement inefficace"..
 
Les traitements antibiotiques, une efficacité modeste toutes causes confondues
Concernant les traitements antibiotiques, les auteurs de l'article du BMJ relèvent qu'une revue Cochrane (23 études, 17 000 patients) publiée en 2013 a conclu que, pris à partir du troisième jour de symptômes d'angine, indépendamment de la cause (virale ou bactérienne), un traitement antibiotique réduit significativement la douleur et le risque de phlegmon péri-amygdalien.

Néanmoins, ces effets modestes doivent être mis en regard des possibles effets indésirables, du coût du traitement et des risques en terme d'antibiorésistance.

 
Rappelons qu'en France, le test de diagnostic rapide est indiqué chez l'adulte en cas d'angine d'allure sévère (score deMac Isaac supérieur ou égal à 2). S'il est positif, il est recommandé de prescrire des antibiotiques (amoxicilline en particulier, pour limiter l'antibiorésistance). 

L'amygdalectomie, moins d'angines mais un faible effet sur la qualité de vie
Dans leur travail de revue, les auteurs de l'article du BMJ ont identifié deux études finlandaises comparant amygdalectomie et surveillance active chez l'adulte (Alho 2007Koskenkorva 2013).

Selon ces deux études, dans les six mois post-chirurgie, les patients amygdalectomisés ont un risque 3,6 fois moins élevé d'angine et connaissent 10,6 fois moins de jours symptomatiques.

Néanmoins, l'amygdalectomie ne semble pas réduire les jours d'absence au travail.

De plus, huit études portant sur la qualité de vie après une amygdalectomie ont montré une amélioration de cet indicateur chez moins de 50 % des patients.
 
Les éventuelles complications et le coût de l'amygdalectomie
Selon les études disponibles, l'hémorragie est la complication la plus fréquente de l'amygdalectomie de l'adulte (6,37 %), nécessitant une nouvelle intervention chez 1,54 % des patients.

Ces complications contribuent au coût global de cette stratégie thérapeutique, ainsi que les deux semaines d'arrêt de travail qui sont généralement prescrites après l'intervention chez l'adulte.

En face de ces coûts, il convient de mettre ceux liés aux angines récidivantes. Au Royaume-Uni, le moindre recours à la chirurgie observé depuis 2014 s'est traduit par une augmentation nette du nombre de consultations pour angine, en ville comme à l'hôpital.
 
Comment mesurer la sévérité de la sensibilité aux angines chez l'adulte ?
Les auteurs de l'article du BMJ rappellent les recommandations du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) qui, soulignent-ils, sont dérivées des critères Paradise chez l'enfant mais n'ont jamais été validées chez l'adulte.

Selon les critères SIGN, la sensibilité aux angines à répétition est considérée comme sévère :
  • lorsque celles-ci nuisent à la vie quotidienne et sont perçues comme handicapantes,
  • ou lorsqu'elles ont été observées 7 fois ou plus dans l'année écoulée, ou 5 fois ou plus chaque année dans les deux dernières années, ou 3 fois ou plus chaque année dans les trois dernières années.

Seules comptent les angines documentées, cliniquement significatives et adéquatement traitées.
 
Quelles indications pour l'amygdalectomie dans les angines sévères de l'adulte ?
L'article du BMJ estime que l'amygdalectomie n'est clairement indiquée (et supérieure à la surveillance active) que chez les patients qui remplissent les critères SIGN.

Chez ceux qui ne remplissent pas ces critères, mais qui se plaignent de symptômes lourds à supporter, l'amygdalectomie doit être discutée dans un processus de décision partagée.

Enfin, chez ceux qui ne remplissent pas ces critères et ont des symptômes modérés, la surveillance active reste la stratégie thérapeutique de choix (avec éventuellement un traitement antibiotique lors d'épisode aigu sévère).

Comme chez l'enfant, l'existence d'une allergie aux antibiotiques les plus couramment prescrits dans cette indication ou l'apparition répétée de phlegmons peuvent modifier la décision de proposer une amygdalectomie, hors critères SIGN.
 
Une étude clinique est en cours au Royaume-Uni (sur 510 patients) pour confirmer ou non les résultats des deux études finlandaises. Ses résultats sont attendus pour 2019.
 
Pour aller plus loin
 
L'article du BMJ sur les indications de l'amygdalectomie chez l'adulte
Powell J et al. « Is tonsillectomy recommended in adults with recurrent tonsillitis? » BMJ 2017 Apr 13;357:j1450.

La revue Cochrane de 2013 sur l'efficacité de l'antibiothérapie sur les angines (virales et bactériennes confondues)
Spinks A et al., Antibiotics for sore throat, Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 5;(11):CD000023.

Les deux études finlandaises évaluant l'efficacité de l'amygdalectomie chez l'adulte
Koskenkorva T et al.., Short-term outcomes of tonsillectomy in adult patients with recurrent pharyngitis: a randomized controlled trial, CMAJ May 14, 2013 vol. 185 no. 8 E331-E336

Alho OP et al., Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial, BMJ. 2007 May 5; 334(7600): 939.


Une synthèse sur les indications de l'amygdalectomie chez l'enfant
Ingram DJ et al. « Toward Adenotonsillectomy in Children: A Review for the General Pediatrician. » JAMA Pediatr. 2015 Dec;169(12):1155-61
 
Un article présentant les critères Paradise chez l'enfant
Baugh RF et al. « Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. » Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(1)(suppl):S1-S30.
 
Une synthèse des données de la littérature (chez les enfants) par la HAS
« Amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l'enfant ou l'adolescent (moins de 18 ans). »? Haute autorité de santé, Décembre 2012.
 
Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco "Angine"

 

Sources : BMJ

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