Prévention des cancers liés aux HPV : recommandations du HCSP sur l’utilisation du vaccin GARDASIL 9

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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Suite à une saisine de septembre 2016, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) vient de publier ses recommandations sur l’usage du vaccin GARDASIL 9 qui, comparé au GARDASIL actuellement commercialisé, permettra d'immuniser contre 5 génotypes supplémentaires d’HPV.

Ce vaccin apparaissant comme cliniquement efficace sur des infections et lésions précancéreuses dues à davantage de génotypes, le HCSP estime qu'il est justifié de l’utiliser préférentiellement, même dans les populations où les données cliniques et épidémiologiques sont moins convaincantes (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes – HSH – et personnes immunodéprimées).

Le HCSP recommande donc de prescrire GARDASIL 9, lorsqu'il sera disponible en France, selon la même stratégie vaccinale que GARDASIL, tant chez les jeunes filles et jeunes femmes, les HSH et les personnes immunodéprimées. Un schéma vaccinal déjà initié doit être poursuivi avec le même vaccin, et la revaccination des personnes vaccinées avec GARDASIL ou CERVARIX n’est pas recommandée.

Le HCSP insiste également sur une série de recommandations visant à tenter d'augmenter la couverture vaccinale, en baisse 
constante depuis 2010 en France.
Le HCSP a publié ses recommandations concernant la prescription de Gardasil 9

Le HCSP a publié ses recommandations concernant la prescription de Gardasil 9


Un vaccin indiqué dans la lutte contre les cancers liés à l'HPV 
En France, le cancer du col de l'utérus est le onzième cancer en termes d'incidence (2 800 nouveaux cas et 1 100 décès chaque année). Il représente 70 % des cancers dus aux HPV.

Les cancers de l'anus, de la vulve, du vagin et du pénis sont plus rares et leur incidence est moins bien connue. Par exemple, le nombre de cas annuel de cancers de l'anus, estimé par l'INCa, serait d'environ 1 100 (800 pour les femmes et 300 pour les hommes).
 
Deux vaccins sont aujourd'hui disponibles pour la prévention des cancers dus aux papillomavirus humains (HPV) : GARDASIL (génotypes 6, 11, 16 et 18) et CERVARIX (génotypes 16 et 18).

En 2016, élargissement de l'indication de cette vaccination aux hommes homosexuels de moins de 26 ans
Cette vaccination, initialement indiquée chez les jeunes filles et les jeunes femmes (de 11 à 14 ans et en rattrapage jusqu'à 19 ans) pour prévenir le cancer du col de l'utérus, a été élargie en 2016 aux hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), jusqu'à l'âge de 26 ans, dans le but de réduire l'incidence des lésions précancéreuses et des cancers anaux, ainsi que des condylomes.


GARDASIL 9, troisième vaccin contre les HPV autorisé en 2015 en Europe, mais pas (encore ?) disponible en France
Depuis juin 2015, un nouveau vaccin, GARDASIL 9 (génotypes 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58), dispose d'une AMM européenne pour l'immunisation des filles et garçons à partir de l'âge de 9 ans contre les maladies suivantes :
  • lésions précancéreuses et cancers du col de l'utérus, de la vulve, du vagin et de l'anus dus aux génotypes d'HPV contenus dans le vaccin ;
  • verrues génitales (condylomes acuminés) dues aux HPV 6 et 11.
Vendu depuis 2014 aux Etats-Unis et déjà commercialisé dans 45 pays, GARDASIL 9 n'est pas commercialisé en France pour le moment, la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé devant se prononcer auparavant sur son éventuel remboursement. 

Les génotypes de HPV impliqués dans les différents types de cancer
Les génotypes 16 et 18 sont les plus fréquemment associés aux cancers liés aux HPV : ils sont en cause dans 70 % des cancers du col de l'utérus, dans environ 80 % des cancers anaux et dans 80-90 % des cancers de l'anus HPV-positifs.

Selon les estimations épidémiologiques, les génotypes 31, 33, 45, 52 et 58, inclus dans GARDASIL 9, sont responsables de 15 à 20 % des cancers du col, 18 % de ceux du vagin, 10 à 14 % de ceux de la vulve, 9 % des cancers du pénis et 4 à 11 % des cancers anaux.

Au total, les 9 génotypes inclus dans GARDASIL 9 sont donc responsables de 90 % des cancers du col de l'utérus, 80 % des lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade, 70 % des cancers du vagin, 40 % des cancers de la vulve, 85 % des cancers de l'anus et 60 % des cancers du pénis.
 
GARDASIL 9, aussi efficace que GARDASIL contre les lésions et infections dues aux HPV 6, 11, 16 et 18
Dans les études cliniques ayant conduit à la délivrance de son AMM européenne, l'efficacité clinique de GARDASIL 9 contre les infections, condylomes et lésions pré-cancéreuses dues aux HPV de type 6, 11, 16 ou 18 était comparable à celle de GARDASIL "simple" ("immunogénicité non inférieure").


GARDASIL 9 également efficace contre les infections et lésions dues aux 5 génotypes additionnels
Vis-à-vis des génotypes additionnels 31, 33, 45, 52 et 58, GARDASIL 9 a permis de réduire le taux d'infections de 97,4 % (réduction recherchée en prévention de l'ensemble des lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade, des lésions vulvaires et vaginales de haut grade, ainsi que du nombre de cancers du col de l'utérus, de la vulve, du vagin et des lésions précancéreuses anales).

GARDASIL 9 a également permis de réduire le taux d'infection persistante dues aux génotypes additionnels de 96 % (taux à 6 mois) et 96,7 % (taux à 12 mois).

Un espoir de réduction massive des cancers et lésions précancéreuses favorisés par l'infection à HPV
AU vu de ces chiffres montrant une importante réduction des infections liées à 9 types d'HPV, le HCSP estime qu'au niveau du col de l'utérus, GARDASIL 9 pourrait offrir une protection contre environ 90 % des cancers et 80 % des lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade. Pour le cancer anal, la protection pourrait être de 85 % [NDLR : rappellons que pour l'instant ces estimations sont malheureusement seulement théoriques, puisqu'il faut plusieurs décennies pour juger de l'efficacité de ce vaccin, administré dans l'enfance pour diminuer des cancers survenant beaucoup plus tard...]. 

Sécurité d'emploi : un profil de sécurité satisfaisant, d'après les données  post-commercialisaiton dans le monde
Les données de tolérance disponibles (7 études cliniques, 23 000 sujets des 2 sexes âgés de 9 à 26 ans)mettent en évidence un profil de sécurité de GARDASIL 9 comparable à celui de GARDASIL.

En effet, "seuls 5 effets indésirables graves" ont été considérés comme possiblement liés à l'administration du GARDASIL 9 (fièvre, allergie, crise d'asthme, céphal"es et angine), tous d'évolution favorable. Cinq cas de leucémies ont également été rapportés, mais le lien entre la vaccination et ces affections hématoogiques n'est pas démontré. 

Seuls des "gonflements locaux" un peu plus fréquents avec GARDASIL 9 qu'avec GARDASIL ont été notés (47,8 % vs 36 %). 
 
Pour les HSH et les personnes immunodéprimées, un intérêt plus hypothétique
Pour les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes), le HCSP précise dans ses recommandations que Gardasil 9 présente un intérêt limité compte-tenu du faible impact supplémentaire attendu des génotypes additionnels et de l'absence d'étude d'efficacité sur les lésions anales. Cependant, le risque de cancer anal est plus élevé chez les HSH que chez les hommes hétérosexuels.

Chez les personnes immunodéprimées, aucune étude d'efficacité ou d'immunogénicité n'a été réalisée avec GARDASIL 9. Toutefois, le bénéfice attendu est d'avoir une protection contre un plus grand nombre de génotypes.
 
La stratégie de vaccination de GARDASIL est reprise pour GARDASIL 9
Dans son avis de février 2017, le HCSP recommande que GARDASIL 9 soit prescrit, lorsqu'il sera disponible, selon la stratégie de vaccination habituelle de GARDASIL :
  • chez les jeunes filles et les jeunes femmes non vaccinées antérieurement :
    • 2 doses chez celles âgées de 11 ans à 14 ans révolus ;
    • 3 doses chez celles âgées de 15 ans à 19 ans révolus.
  • chez les HSH, le HCSP recommande que la vaccination soit initiée avec GARDASIL 9 jusqu'à l'âge de 26 ans selon un schéma à trois doses.
  • chez les personnes immunodéprimées non vaccinées antérieurement, le HCSP recommande que la vaccination puisse être initiée par GARDASIL 9.

Recommandations en cas de vaccination préalable par GARDASIL ou CERVARIX
Dans tous les cas, pour les personnes ayant déjà initié un schéma vaccinal par GARDASIL ou CERVARIX, la vaccination doit être poursuivie avec le même vaccin.

Chez celles ayant préalablement reçu un schéma complet avec GARDASIL ou CERVARIX, le HCSP ne recommande pas de nouvelle vaccination avec GARDASIL 9.
 
Des mesures additionnelles pour tenter d'améliorer la couverture vaccinale
En France, en 2015, la couverture vaccinale HPV, en constante baisse depuis 2010, était inférieure à 14 % pour un schéma complet.

Selon le HCSP, cette faible couverture est liée à "une hésitation vaccinale incluant une défiance à l'égard de cette vaccination de la part des parents et à une trop faible proposition par les professionnels de santé. (…) Un manque d'information objective sur les bénéfices et les risques de la vaccination est rapporté par le public et les professionnels de santé". 

Pour remédier à cette situation, le HCSP recommande :
  • que les professionnels de santé puissent bénéficier d'une information objective sur les bénéfices et les risques, et disposer d'outils partagés de communication et de décision ;
  • que son avis soit relayé par une communication large, transparente et pragmatique auprès des professionnels de santé et auprès du public ;
  • que le prix de GARDASIL 9 soit établi afin que le rapport coût/efficacité de cette vaccination soit acceptable ;
  • que soit mise en place une réflexion globale sur la prise en charge à 100 % de ces vaccins par l'Assurance maladie ;
  • que l'offre et la visibilité des structures proposant la vaccination gratuite soient développées.
 
Pour aller plus loin
 
L'avis du HCSP sur la vaccination par GARDASIL 9, 10 février 2017.
 
Le rapport complet du HCSP sur la vaccination par GARDASIL 9, 10 février 2017.
 
« Infections à HPV chez les jeunes filles. Révision de l'âge de la vaccination. » HCSP, septembre 2012
 
« Recommandations vaccinales contre les infections à papillomavirus humains chez les hommes. », HCSP, février 2016.
 
« Vaccinations des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées. », HCSP, novembre 2016.

Sur VIDAL.fr : 
Vaccinations : une concertation citoyenne riche en propositions… et en paradoxes ! (décembre 2016)
Tolérance des vaccins GARDASIL et CERVARIX : résultats d'une étude observationnelle de l'ANSM et de la CNAM (septembre 2015)
Une enquête de l'Inserm confirme l'"hésitation vaccinale" d'une partie des médecins généralistes français (août 2015)
Etude : la vaccination anti-HPV des filles diminue-t-elle le risque de cancers chez les garçons ? Faut-il vacciner ces derniers ? (mai 2015)
Vaccins contre certains papillomavirus humains : que disent les études utilisées par les autorités sanitaires ? (15 avril 2015)
Vaccination contre les infections à papillomavirus : le HCSP évoque la vaccination en milieu scolaire (11 septembre 2014)

 

Sources : HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique)

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Vidal News du 2017-05-18