Isolement et contention en psychiatrie : recommandations de la HAS pour améliorer les pratiques

Par CLAIRE LEWANDOWSKI -
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Depuis plusieurs années, les autorités de santé constatent que le recours à l’isolement et à la contention en psychiatrie augmente et  "n’est pas toujours motivé par des raisons thérapeutiques".
 
Afin d’encadrer et améliorer ces mesures normalement "exceptionnelles et limitées dans le temps", la HAS a été saisie et vient de publier une recommandation de  bonne pratique.
 
La HAS rappelle notamment que l’isolement et la contention ne doivent être utilisées qu’en dernier recours après échec des mesures alternatives de prise en charge.
 
Parmi les points clefs de cette recommandation, la HAS insiste sur le fait que la prescription ne peut être décidée qu’en cas de besoin immédiat, pour "faire face à un niveau de violence exceptionnel". Aucune mesure d’isolement ou de contention ne peut être décidée par anticipation ou "si besoin". La prescription ne peut être rédigée que par un psychiatre après concertation pluriprofessionelle, le patient doit être informé malgré son état, et le suivi médical doit être "régulier et intensif".
 
La mise en œuvre de ces bonnes pratiques implique également des réflexions poussées dans les équipes soignantes et établissements concernés, ce qui pourrait aider à améliorer la situation en corrigeant les disparités régionales et en limitant les surprescriptions.

Précisons, pour le déplorer, que les problèmes actuels de manque de personnel, formé ou non, peuvent rendre difficile l’amélioration rapide des pratiques inadéquates, malgré les bonnes volontés dans ces services difficiles... 
PLus de 25 000 patients hospitalisés en psychiatrie sont placés en isolement chaque année en France (illustration).

PLus de 25 000 patients hospitalisés en psychiatrie sont placés en isolement chaque année en France (illustration).


Recommandation de la HAS : présentaiton et liens de téléchargement 
La recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur l'isolement et la contention en service de psychiatrie a été mise en ligne en mars 2017.
 
Cette recommandation de bonne pratique concerne les services de psychiatrie générale pouvant accueillir des adultes et adolescents mineurs (pédopsychiatrie, établissements de santé non autorisés à l'accueil de patients en soins sans consentement, urgences, médecine-chirurgie obstétrique, médico-social, unités de soins de longue durée, etc.).

Voici les liens vers les documents publiés, avant un résumé des principaux points de cette recommandation :

L'isolement, une pratique en hausse en France
Mêmes si les données épidémiologiques manquent, il semble que le recours à l'isolement et à la contention soit en recrudescence, avec des situations inégales d'une région à l'autre, d'un établissement à l'autre, voire d'un service à l'autre.
 

Concernant l'isolement, les données du Rim-P (mesure médicalisée de l'activité hospitalière française, hôpitaux et cliniques ayant une activité en psychiatrie) retrouvent qu'en 2015, 28 100 patients hospitalisés à temps plein en psychiatrie ont été placés en isolement, soit 8,3 % des 330 000 patients hospitalisés chaque année en psychiatrie en France.
 
Ces chiffres auraient augmenté ces dernières années : 6,6 % des patients hospitalisés à plein temps en 2011 concernés par l'isolement, 7,2 % en 2013 (Revue Santé Mentale, septembre 2016).
 
La durée moyenne de l'isolement serait de 15 jours par patient, selon le rapport 2016 du Contrôleur général des lieux de privation de liberté.
 
La contention en France : pas de chiffre !
Il n'existe pas de données sur la fréquence et la durée moyenne de l'utilisation de la contention en France.
 
Nous disposons par contre de chiffres d'autres pays : la fréquence d'utilisation de la contention suite à une admission en psychiatrie serait de 7,3 % en Angleterre, 8 % en Allemagne, 5 % en Finlande, 1,2 % aux Pays-Bas, 3,1 % en Suisse (Steiner 2010). Elle est par contre interdite en Islande.
 

La durée moyenne de contentionparaît très variable : elle serait de 10 heures en Allemagne contre 49 heures en Suisse et entre 5 et 7 heures en Finlande (Bowers 2009).
 
Un cadre juridique insistant sur la notion de "dernier recours" pour prévenir un "dommage immédiat ou imminent"
L'article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, créé par la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, donne un cadre juridique spécifique aux recours à l'isolement et à la contention.
 
Définis comme des "pratiques de dernier recours", ils sont uniquement destinés à "prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui". L'isolement ou la contention ne doivent donc jamais être utilisés pour punir, infliger des souffrances, de l'humiliation, établir une domination ou résoudre un problème administratif, institutionnel ou organisationnel.
 
L'isolement et la contention mécanique ne peuvent avoir lieu que dans un espace dédié avec des équipements spécifiques, uniquement pour les patients faisant l'objet de soins psychiatriques sans consentement.
 
La contention mécanique ne peut s'exercer que dans le cadre d'une mesure d'isolement.
 
L'isolement : une prescription par un psychiatre après concertation pluriprofessionnelle, pour protéger le patient
Lors d'une phase critique de sa prise en charge thérapeutique, un patient peut avoir besoin d'être isolé dans un espace dédié et adapté permettant de le protéger.
 
L'isolement est une mesure qui se décide par un psychiatre, après concertation pluriprofessionnelle (avec l'équipe de soins, en pratique).
 
Son utilisation est un processus de dernier recours, justifié par une situation clinique.
 

La contention : protéger le patient et /ou les soignants d'un accès de violence majeur, là encore après concertation
Si l'isolement ne peut être qu'une mesure rare, les contentions ne doivent être utilisées que pour faire face à un niveau de violence exceptionnel.
 
L'utilisation de la contention mécanique est aussi une mesure d'exception, sur décision d'un psychiatre, dans le cadre d'une démarche thérapeutique, après concertation pluriprofessionnelle, qui impose la prescription d'une surveillance et d'un accompagnement intensif.
 
Des mesures à mettre en œuvre après échec de tentatives de "désamorçage" (si le temps permet ces tentatives…)
Le recours à une mesure d'isolement ou de contention ne peut donc se justifier qu'en dernier recours, au terme d'un processus de désamorçage d'un tableau clinique critique : implication de l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale pour comprendre les facteurs déclenchants de la crise, évaluer la faisabilité de mesures moins contraignantes.  
 
Des mesures limitées qui doivent être limitées dans le temps et ne doivent pas être décidées pour anticiper un accès de violence
Dans le cadre d'une démarche thérapeutique, l'isolement et la contention mécanique sont des mesures de protection qui doivent être limitées dans le temps pour prévenir une violence imminente sous-tendue par des troubles mentaux.
 
Elles s'inscrivent en dernier recours après échec des mesures alternatives de prise en charge, d'emblée ou secondairement.
 
Aucune mesure d'isolement ou de contention ne peut être décidée par anticipation ou "si besoin".
        
 Une surveillance étroite avec réévaluations permanentes
Ces mesures sont assujetties à une surveillance régulière et intensive suivant la prescription médicale.
 
Une fiche particulière de prescription du suivi de la décision doit être présente dans le dossier du patient avec une évaluation systématique de l'état clinique somatique.
 
Des explications claires concernant les raisons de ces mesures et les critères qui permettraient sa levée sont indispensables au moment de la mise en place de ces mesures.
 
L'importance de l'évaluation personnalisée du rapport bénéfices – risques de ces mesures de dernier recours
Lors de la mise en œuvre de ces pratiques, une vigilance particulière sur l'état clinique du patient est essentielle ainsi qu'une réflexion sur les bénéfices-risques.
 

Lors de craintes concernant l'état somatique du patient ou en cas d'affection organique dont le diagnostic ou le pronostic peuvent être graves (affection organique non stabilisée, insuffisance cardiaque, état infectieux, trouble de la thermorégulation, trouble métabolique, atteinte orthopédique, atteinte neurologique, etc.), il est essentiel de reconsidérer ces mesures pour ne pas mettre en danger le patient.
 
Levée des mesures dès que leur maintien n'est plus justifié et prévention de la récidive
L'isolement et la contention mécanique doivent être levés sur décision médicale, dès que leur maintien n'est plus cliniquement justifié.
 
Des espaces d'apaisement peuvent être envisagés comme alternative à l'isolement.
 
Une reprise des conditions qui ont conduit à l'utilisation de ces mesures et une réflexion doivent être menées avec le patient et en équipe.
 
Nécessité d'une réflexion globale de chaque établissement
L'établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement doit mener une réflexion visant à améliorer les conditions de prise en charge et à limiter les mesures d'isolement et de contention dans le cadre de sa politique d'amélioration de la qualité des soins.
 
Il s'agit d'un sujet sensible, à la fois sur le plan légal et éthique, mais aussi vis-à-vis du respect des libertés individuelles. Le rôle et la fonction des intervenants, la légitimité de ces mesures, la sécurité du patient et de celle d'autrui, l'organisation, la pertinence et l'impact de ces mesures nécessitent un encadrement rigoureux.

Il peut aussi être envisagé, pour tenter de prévenir les décompensaitons violentes, de travailler sur l'ambiance du service pour qu'elle soit le moins anxiogène possible, prévoir régulièrement des sorties à l'air libre des patients internés etc.. 
 
Implication nécessaire des équipes soignantes dans cette réflexion
La mise en œuvre de cette recommandation de bonne pratique doit s'accompagner d'une réflexion spécifique de l'équipe soignante.
 
L'utilisation des mesures d'isolement ou de contention constituant une restriction majeure à la liberté individuelle, rappelons à nouveau qu'elles doivent rester une mesure d'exception temporaire, dans le respect, la dignité et la sécurité, en assurant le confort de la personne, Une supervision attentive et régulière pendant toute la durée de la mesure permet d'éviter les dérives.

Claire Lewandowski et Jean-Philippe Rivière
 
En savoir plus :
Recommandations pour la bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) « Isolement et Contention en psychiatrie générale », février 2017 (ensemble des liens présent en début d'article).

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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