Fibrillation auriculaire non valvulaire : ne pas associer d'HBPM aux AVK en instauration de traitement anticoagulant ambulatoire

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Afin d'évaluer les risques associés à une double anticoagulation antivitamine K (AVK) - héparine de bas poids moléculaire (HBPM), l'ANSM a réalisé une étude de cohorte rétrospective, publiée dans le Journal of the American Heart Association en novembre dernier, à partir de la base de données du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (SNIIRAM).

Constituée de 90 826 patients, la population étudiée avait initié en ambulatoire une anticoagulation orale par AVK pour une 
fibrillation atriale (FA) non valvulaire : une héparinothérapie par HBPM était prescrite simultanément dans 30 % des cas.

Les résultats de cette étude montrent que la double anticoagulation d'initiation AVK-HBPM est associée à un risque de saignement  60 % plus élevé que la monothérapie par AVK au cours du 1
er mois de traitement (0,47 % vs 0,30 %, p < 0,001), qui disparaît au cours des 2 mois suivants. Parallèlement, aucune différence n'est retrouvée en termes de risque d'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) ou d'embolie systémique (ES), ni à 1mois, ni ultérieurement.

Selon les conclusions de l'ANSM, l'héparinothérapie par HBPM lors de l'initiation d'un traitement par AVK, le temps d'atteindre l'INR cible, devrait être évitée, sauf cas particuliers (patients à haut risque thrombotique), du fait qu'elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thrombotique artériel et qu'elle n'est pas indiquée dans ce contexte.

L'électrocardiogramme est l'examen clé du diagnostic de fibriallation atriale (illustration).


Une étude de cohorte sur les risques associés à une double anticoagulation AVK-HBPM en initiation de traitement dans la FA non valvulaire
L'Agence nationale de sécurité du médicament des produits de santé (ANSM) présente dans un point d'information les résultats d'une étude de pharmaco-épidémiologie dont l'objectif était d'évaluer les risques associés à la double anticoagulation antivitamine K (AVK) - héparinothérapie par HBPM (héparine de bas poids moléculaire), lors de l'initiation d'un traitement par AVK en milieu ambulatoire (Cf. VIDAL Reco "Traitement par AVK").

Réalisée par l'ANSM à partir de la base de données du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (SNIIRAM), cette étude de cohorte a concerné 90 826 patients pour lesquels un traitement anticoagulant oral par AVK avait été initié en ville pour une 
fibrillation auriculaire non valvulaire entre janvier 2010 et novembre 2014 (Cf. VIDAL Reco "Fibrillation auriculaire").    

Les auteurs ont comparé les risques à court terme de saignement et d'accident vasculaire cérébral ischémique ou embolie systémique (AVCi/ES) lors de l'initiation du traitement anticoagulant dans 2 groupes :
  • groupe AVK en monothérapie, 
  • groupe double anticoagulation AVK/HBPM. 

Une augmentation du risque hémorragique, sans diminution du risque thromboembolique artériel
Les résultats de cette étude, publiée en novembre dans le Journal of the American Heart Association montrent qu'au sein de cette cohorte, une héparinothérapie simultanée par HBPM et AVK était prescrite chez environ 1 patient sur 3 (30 %) en initiation de traitement anticoagulant.

Concernant les saignements, les auteurs ont constaté un risque 60 % plus élevé (p < 0,001) dans le groupe "double anticoagulation d'initiation AVK-HBPM" (0,47 %) que dans le groupe "AVK monothérapie" (0,30 %) au cours du premier mois suivant l'initiation du traitement anticoagulant (Cf. Tableau I).
Cette différence disparaît au cours des 2 mois suivants (Cf. Tableau II). 

Concernant le risque de survenue d'AVCi/ES, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes tant au cours du 1er mois que des 2 mois suivants (Cf. Tableaux I et II).

 
Tableau INombre d'événements survenus au cours du 1er mois
suivant l'initiation du traitement anticoagulant
Types dévénements Nbre total (%) AVK
monothérapie
n (%)
Bithérapie
AVK-HBPM

n (%)
p
Effectifs de la population étudiée 90 826 63 679 (70.1%) 27 147 (29.9%)  
Hémorragie 318 (0.35) 191 (0.30) 127 (0.47) <0.001
  • cérébrale
57 (0.06) 37 (0.06) 20 (0.07) 0.389
  • gastrointestinale
99 (0.11) 57 (0.09) 42 (0.15) 0.006
  • autre
162 (0.18) 97 (0.15) 65 (0.24) 0.004
AVC ischémique et embolie systémique 151 (0.17) 107 (0.17) 44 (0.16) 0.840
  • AVC ischémique
124 (0.14) 94 (0.15) 30 (0.11) 0.165
  • Embolie systémique
27 (0.03) 13 (0.02) 14 (0.05) 0.013
 
Tableau II Nombre d'événements survenus au cours des 2e et 3e mois 
suivant l'initiation du traitement anticoagulant
Types d'événements Nbre total
(%)
Monothérapie AVK
n (%)
Bithérapie
AVK-HBPM

n (%)
p
Effectifs de la population étudiée 90 826 63 679 (70.1%) 27 147 (29.9%)  
Hémorragie 231 (0.31) 162 (0.32) 69 (0.29) 0.555
  • cérébrale
59 (0.08) 38 (0.07) 21 (0.09) 0.521
  • gastrointestinale
57 (0.08) 41 (0.08) 16 (0.07) 0.558
  • autre
115 (0.15) 83 (0.16) 32 (0.13) 0.374
AVC ischémique et embolie systémique 122 (0.16) 84 (0.16) 38 (0.16) 0.899
  • AVC ischémique
83 (0.11) 59 (0.11) 24 (0.10) 0.587
  • Embolie systémique
40 (0.05) 26 (0.05) 14 (0.06) 0.652
 
Selon l'ANSM, les résultats de cette vaste étude française constituent un argument défavorable à l'instauration d'une héparinothérapie par HBPM lors de l'initiation d'un traitement par AVK, le temps d'atteindre l'INR cible.
 
A l'exception de cas particulier (patients à haut risque thrombotique requérant une anticoagulation efficace sans délai), "cette pratique devrait être évitée dans la mesure où :
  • dans ce contexte elle n'est pas indiquée, 
  • elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel."

Pour aller plus loin 
Risques hémorragique et thromboembolique associés à la double anticoagulation par AVK et héparinothérapie (HBPM) lors de l'initiation de l'AVK dans la fibrillation auriculaire sans complication : les résultats d'une étude de l'ANSM - Point d'Information (ANSM, 9 janvier 2017)

Brouillon K, Bertrand M, Boudali L, Ducimetière P, Dray-Spira R, Zureik M. Short Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care Journal of the American Heart Association 2016 ; 5 : e004065  DOI : 10.1161/JAHA.116.004065

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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Vidal News du 2017-01-19