Réduction de la douleur liée aux vaccins chez le nourrisson : comparaison de trois approches

Par Sophie DUMERY -
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La réduction de la douleur des injections vaccinales chez le nourrisson, par exemple avec une crème anesthésiante, pourrait permettre de réduire l’appréhension, voire la réticence des parents et enfants face à cet acte.
 
Mais quelle est l’approche optimale ? Est-il possible de la systématiser ?
 
Afin d’en savoir plus,  la clinicienne et chercheuse Anna Taddio* (Toronto, Canada) a réalisé, avec ses collaborateurs, une étude randomisée, en double aveugle contre placebo et multicentrique incluant 352 enfants et comparant à 3 approches placebo les effets de 3 approches différentes, seules ou en combinaison : crème à base de lidocaïne, apaisement par les parents après formation vidéo, prise d’une boisson sucrée avant la piqûre.
 
Les résultats montrent que les câlins des parents et la solution sucrée n’ont pas d’effets suffisants à eux seuls. Seule l’application d’une crème contenant de la lidocaïne est vraiment différenciante, réduisant significativement la douleur des injections vaccinales dans la première année de vie.
 
Les auteurs notent aussi que la douleur varie selon l’âge de l’enfant, avec une baisse à l’âge de 6 mois, puis une remontée à 12 mois.

Ils préconisent, malgré la brièveté de cet acte, de recourir davantage à ce type de crème, afin notamment de diminuer les risques de réticence à la vaccination.

* Anna Taddio déclare avoir perçu de Pfizer une bourse de financement de recherches.
La douleur liée à l\'injection est certes modérée et ponctuelle, mais la diminuer présente plusieurs avantages (illustration).

La douleur liée à l\'injection est certes modérée et ponctuelle, mais la diminuer présente plusieurs avantages (illustration).


Une spécialiste de la vaccination des enfants réalise une étude après de 352 nourrissons sur 4 ans
Auteur de recommandations pour la réduction de la douleur liée au vaccin parues en 2015 dans le Canadian Medical Association Journal, Anne Taddio a donc publié dans cette même revue, le 12 décembre 2016, les résultats d'une étude multicentrique randomisée en double aveugle comparant plusieurs de ces approches.
 
Les enfants, ou plutôt leurs parents, ont été invités à participer à cette étude à l'occasion d'une consultation dans 3 cliniques pédiatriques de Toronto, ou lors d'une consultation chez 7 pédiatres de Toronto.
 
Sur les 848 enfants pouvant participer à cette étude (réalisée entre début 2012 et début 2016), seuls 352 parents ont accepté de participer (42 %). Chaque groupe d'étude a comporté de 86 à 88 enfants au départ. Le nombre de perdus de vue a été similaire dans chaque groupe ; à un an les groupes comportaient de 71 à 77 enfants.
 
Trois approches, seules, combinées, comparées à un placebo pour limiter la douleur et/ou l'appréhension liée au vaccin
Cette étude  comportant 3 moyens destinés à tenter de limiter la douleur, avec des placebos utilisables pour l'étude :
  1. Visualisation d'une vidéo d'enseignement de l'apaisement par les parents, "active" (vidéo "ABCD" : évaluation du stress, respiration abdominale, câlins, distraction) ou placebo (informations simples).
  2. Prise d'une boisson avant la piqûre (eau sucrée à 24 % ou eau simple, "placebo").
  3. Application d'une crème contenant de la lidocaïne (anesthésiant local) ou d'une crème placebo.
 
Quatre groupes ont été constitués pour les vaccins programmés à 2, 4, 6 et 12 mois :
  1. Vidéo, boisson et crème placebos.
  2. Vidéo pédagogique (boisson et crème placebos).
  3. Vidéo + boisson sucrée (et crème placebo).
  4. Vidéo + boisson sucrée + crème à base de lidocaïne.
 
Ainsi, chaque enfant a reçu une boisson et une crème, et ses parents ont vu une vidéo (procédé "double naïf").
 
Résultats : seule l'anesthésie locale est significativement efficace
L'échelle d'évaluation douloureuse était l'Infant Modified Behavioural Pain Scale.
 
Les scores douloureux les plus faibles ont été observés dans le groupe "vidéo- solution sucrée – lidocaïne" : 6,3 (±0,8), contre 6,7 (±0,8) pour tous les autres groupes (p toujours inférieur à 0,005 par rapport aux autres groupes).
 
Anna Taddio signale qu'une analyse post-hoc confirme ces résultats.
 
Une douleur plus faible à 6 mois (et plus élevée à 2, 4 et 12 mois)
Les scores ont varié significativement entre les âges à l'injection (p < 0,001) et entre les groupes (p < 0,003).
 
C'est à 6 mois que les scores de douleur sont les plus bas dans tous les groupes, comme le montrent ces scores moyens dans les groupes avec lidocaïne (douleur la plus faible) :
- 4,4 (
± 2) à 6 mois,
- contre 7,9 (
± 1,1) à 2 mois,
- 6,3 (
± 1,4) à 4 mois,
- 6,4 (
± 1,9) à 12 mois.
 
En conclusion : ne pas sous-estimer l'impact de cette douleur, même modérée
Certes, cette étude a eu lieu au Canada, où les protocoles sont légèrement différents de ceux de la France :
 
CANADA
- 2 et 4 mois : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, hémophilus B et pneumocoque ;
- 6 mois : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, hémophilus B ;
- 12 mois : soit l'association « méningocoque C + ROR », soit « méningocoque C+ pneumocoque », soit « méningocoque C + ROR + pneumocoque ».
 
FRANCE
- 2, 4 et 11 mois : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, hémophilus B ± hépatite B et pneumocoque en fonction des risques ;
- 12 mois : ROR + méningocoque C.

Malgré ces légères différences, les vaccins sont administrés en nombre et en sous-cutané chez le nourrisson. La problématique de la douleur reste donc la même (la défiance envers les vaccins, en France, est de plus très élevée).
 
Les résultats présentés peuvent tout de même paraître insuffisants aux confrères pour modifier leur pratique des injections vaccinales du fait de la brièveté de l'événement (injection vaccinale) pour l'enfant et sa famille.
 
Mais Anna Taddio souligne l'importance de la réduction de la douleur dpour ces actes de vaccination pédiatrique. Pour elle, la brièveté de la douleur n'implique pas qu'on ne doive pas la traiter, les épisodes douloureux répétés pouvant de plus avoir un impact négatif à distance, dont le refus vaccinal
 
Les auteurs estiment donc, en conclusion, que l'ajout d'une crème à base de lidocaïne avant l'injection devrait donc être pris en considération.

En savoir plus

L'étude objet de cet article
Relative effectiveness of additive pain interventions during vaccination in infants. Anna Taddio, Rebecca Pillai Riddell, Moshe Ipp, et al. CMAJ 2016. DOI:10.1503 /cmaj.160542
 
Les recommandations d'A Taddio et coll. publiées en 2015 dans la même revue
Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. Anna Taddio, C. Meghan McMurtry, Vibhuti Shah, Rebecca Pillai Riddell et al. CMAJ 2015. DOI:10.1503 /cmaj.150391
 
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Sources : CMAJ

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Vidal News du 2017-04-20