Les vaccins grippaux quadrivalents inactivés ont leur place pour éviter les formes graves et les décès liés à la grippe saisonnière, mais aucun ne sera disponible en France

Par Nicand ELISABETH -
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Lors de la saison grippale précédente 2015-2016, les vaccins grippaux inactivés trivalents comprenant deux souches de virus grippaux de type A et une souche de virus grippal de type B étaient disponibles en France.

Les vaccins grippaux de la saison 2015-2016 trivalents comportaient les souches de virus de type A(H1N1)pdm09, A (H3N2) et une souche de type B de la lignée B/Yamagata. 

Des vaccins grippaux quadrivalents (Fluarix Tetra) comportant une souche additionnelle de type B de la lignée Victoria étaient disponibles dans d'autres pays : Belgique, Angleterre, Espagne.

Phénomène complexe, la plasticité des virus grippaux a un impact sur l'efficacité vaccinale selon le degré de divergence entre les virus inclus dans le vaccin et ceux responsables de l'épidémie.

Les virus grippaux sont doués d'une grande capacité de mutations, ce qui a pour conséquence une diversité antigénique et justifie de réajuster chaque année la composition des vaccins grippaux aux virus qui seraient potentiellement responsables d'épidémies. La définition des différents sous-types des virus grippaux est présentée dans cette description de la grippe et de sa prévention.

En étudiant plus spécifiquement les virus grippaux de type B, on observe que les virus peuvent être classés en deux groupes ou lignées nommés B/Victoria et B/Yamagata. Les virus de ces deux lignées induisent peu d'immunité croisée entre eux, c'est à dire que la vaccination avec une souche B de la lignée Victoria protège peu ou mal contre les virus de type B de la lignée Yamagata.

L'analyse virologique des virus grippaux ayant majoritairement circulé au cours de la saison 2015-2016 a montré qu'il s'agissait de souches de type B, de la lignée Victoria, c'est-à-dire la lignée non incluse dans la composition des vaccins trivalents 2015-2016.

L'utilisation de vaccins grippaux quadrivalents (FLUARIXTETRA, en France) aurait-elle augmenté l'efficacité vaccinale contre la grippe ? C'est à cette question que le Haut Conseil de la santé publique a répondu dans un avis relatif à l'utilisation des vaccins quadrivalents inactivés contre la grippe saisonnière, mis en ligne le 19 octobre 2016.

L'absence de souche B de la lignée Victoria a eu peu de conséquences sur le nombre de cas graves de grippe.

En effet, la surveillance de la grippe saisonnière 2015-2016 montre que les enfants ont été particulièrement atteints au cours de cette épidémie. En France, la proportion d'enfants de moins de 15 ans hospitalisés pour grippe après passage aux urgences représentait 46 % des hospitalisations pour grippe. Or seuls les enfants ayant des facteurs de risque sont éligibles aux recommandations vaccinales.

Par ailleurs, la proportion de virus grippaux B de la lignée Victoria dans les cas graves était faible. Les cas graves hospitalisés en réanimation étaient majoritairement des adultes (moyenne d'âge de 55 ans), présentant un facteur de risque et non vaccinés. Ces personnes étaient pour une large part (59 %) infectées par un virus de type A inclus dans les vaccins trivalents.

L'administration de vaccins grippaux quadrivalents ne garantit pas une protection complète quels que soient les virus grippaux qui circulent.

Ce fait est illustré par l'épidémie de grippe 2015-2016 avec l'utilisation des vaccins grippaux quadrivalents comportant les deux souches de type A (H1N1 et H3N2) et les deux souches de type B (lignées Yamagata et Victoria). Il a été observé une protection partielle vis à vis des virus circulants de la lignée Victoria car au sein d'une même lignée de virus, il existe une certaine diversité antigénique. Cependant en prenant en compte un plus grand nombre d'études, il est montré une supériorité du vaccin quadrivalent contre la lignée de virus de type B non inclus dans le vaccin trivalent.

La modification d'une stratégie vaccinale impose de prendre en compte l'aspect médico-économique. Il s'agit de déterminer si la vaccination par un vaccin grippal quadrivalent, plus onéreux que le vaccin grippal trivalent, est une stratégie coût-efficace.

En France, les vaccins grippaux sont pris en charge par l'assurance maladie pour les personnes ciblées par les vaccinations. L'évaluation du surcoût dépend de la stratégie vaccinale et des indicateurs mesurés pour évaluer l'aspect médico-économique. Par exemple, aux Etats Unis, où la vaccination grippale est recommandée pour toute personne de plus de 6 mois, avec ou sans facteur de risque, l'indicateur mesuré est la réduction moyenne des cas de grippe symptomatique en comparant l'efficacité du vaccin grippal trivalent à celle d'un vaccin quadrivalent. En France, la vaccination est ciblée chez les personnes à risque de complications graves et celles âgées de plus de 65 ans. Les résultats de toutes les études médico-économiques ne sont pas transposables et sont donc fonction de l'épidémiologie de la grippe et du niveau de circulation des virus de type B au cours de la saison.

Les vaccins trivalents inactivés gardent leur place dans la stratégie de prévention des cas graves et des décès.

Actuellement, les données épidémiologiques concernant le poids respectif des virus de type A et de type B au cours des épidémies, ceux responsables des cas graves (virus de type A), l'atteinte préférentielle des enfants par le virus B alors que les cas graves sont observés chez les adultes, tous ces faits ne permettent pas de privilégier l'utilisation des vaccins grippaux inactivés quadrivalents par rapport aux vaccins trivalents. Cependant, à terme, l'évolution divergente des deux lignées étant inéluctable, le remplacement des vaccins trivalents par des vaccins quadrivalents est probable, d'autant plus que les vaccins trivalents risquent de ne plus être produits.

Les vaccins disponibles pour la saison 2016-2017 en France sont des vaccins inactivés trivalents et un vaccin grippal vivant atténué quadrivalent.

Les arguments qui définissent les conditions d'utilisation des vaccins quadrivalents inactivés contre la grippe saisonnière ne sont pas directement applicables aux vaccins vivants atténués.

Le vaccin grippal vivant atténué Fluenz Tetra est indiqué chez les enfants de 2 à 17 ans révolus. Il est à privilégier dans le cadre d'une stratégie différente de la prévention des cas graves de grippe. Car l'utilisation de ce vaccin chez les enfants en bonne santé a montré un bénéfice direct sur la diminution de la transmission des virus grippaux, les enfants étant un réservoir majeur de la grippe. Cette stratégie est appliquée au Royaume-Uni.

En France, l'intérêt de ce vaccin chez les enfants à risque, par rapport à un vaccin inactivé, est sa plus grande efficacité. Mais il présente des limites. Il ne peut pas être administré chez des enfants âgés de moins de deux ans ou présentant un déficit immunitaire (maladie, traitement). Ce vaccin sera disponible en officine, sur prescription médicale, mais ne sera pas pris en charge par l'assurance maladie.

Source : Haut Conseil de la santé publique.

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Vidal News du 2017-09-14

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