Chirurgie de l'obésité : la HAS estime nécessaire d'améliorer davantage la prise en charge préopératoire

Par DAVID PAITRAUD -
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La HAS vient de publier les données 2015 d'évaluation de la prise en charge préopératoire en chirurgie de l'obésité

Cette évaluation est réalisée à partir de 7 indicateurs de qualité, portant notamment sur l'information du patient, la réalisation d'un bilan psychologique/psychiatrique, la prise de décisions concertées entre les professionnels intervenant auprès du patient.

Depuis la mise en place de ces indicateurs en 2013, les résultats sont en faveur d'une amélioration de la prise en charge préopératoire.

Néanmoins, celle-ci s'avère encore insuffisante pour garantir la réussite de chaque opération et toutes les étapes ne sont pas systématiquement respectées : l'information préopératoire des patients, le bilan des comorbidités, la prise de décision à l'issue d'une réunion de concertation pluridisciplinaire ou la communication avec le médecin traitant font partie des éléments à améliorer.

A ce jour, seuls les établissements volontaires participent au suivi de la qualité de la prise en charge préparatoire en chirurgue bariatrique, mais cette démarche deviendra obligatoire pour tous les établissements de santé français dès 2017.  
Chirurgie bariatrique : réalisation d'un bypass (illustration).

Chirurgie bariatrique : réalisation d'un bypass (illustration).


Une opération réservée aux obésités les plus sévères ou compliquées
En 6 ans, le nombre d'opérations de l'obésité a doublé en France. Ces interventions sont lourdes et les personnes qui en bénéficient doivent être suivies à vie.

Dès 2009, la chirurgie de l'obésité a fait l'objet de recommandations de bonne pratique par la HAS (Haute Autorité de Santé).

Selon ces recommandations, la chirurgie bariatrique s'adresse aux patients ayant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2, ou ceux ayant un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité (HTA, diabète, syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil).

Il existe actuellement 3 méthodes possibles de chirurgie bariatrique : pose d'un anneau gastrique ajustable (ce qui réduit le volume de l'estomac),  réalisation d'un "bypass"(court-circuit gastrique qui relie la partie haute de l'estomac à la partie centrale de l'intestin grêle) ou réalisation d'une "sleeve" gastrectomie (qconsistant à enlever les deux tiers de l'estomac) :




Le parcours de soins du patient candidat intègre une phase préopératoire. Celle-ci est primordiale pour garantir le bien-fondé et le succès de chaque intervention. Elle comporte notamment un bilan médical et psychologique et vise à informer le patient sur les enjeux de l'opération. Les décisions prises à l'issue de cette phase préopératoire doivent être pluridisciplinaires, après concertation entre plusieurs professionnels.

Sept indicateurs sur la qualité de la préparation à la chirurgie bariatrique
En 2013, 7 indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) ont été définis pour vérifier le suivi des étapes recommandées en phase préopératoire : 
  1. la qualité de l'information préopératoire du patient.
  2. le bilan œsogastroduodénal par endoscopie ;
  3. l'évaluation et la prise en charge des principales comorbidités ;
  4. l'évaluation psychologique/psychiatrique ;
  5. le bilan nutritionnel et vitaminique ;
  6. la stratégie de prise en charge décidée lors de concertation pluriprofessionnelle ;
  7. la communication au médecin traitant de la décision  pluriprofessionnelle ;

Campagne 2015 de suivi des IQSS pour la prise en charge préopératoire des obèses : les résultats en synthèse
Depuis leur mise en place, ces 7 indicateurs font chaque année l'objet d'un suivi. Dans un rapport publié le 10 octobre 2016, la HAS a révélé les résultats de la campagne 2015 (correspondant aux données 2014).

Au total, 172 établissements de santé sur 501 établissements réalisant cette chirurgie ont participé de façon volontaire au recueil des indicateurs de prise en charge préopératoire (soit un taux de participation de 34 %).

Les résultats sont les suivants :
  • indicateur 1 - information préopératoire du patient : le taux de suivi est de 74 %. Pour près de 7 patients sur 10, une information comportant les éléments importants pour la réussite à long terme de cette chirurgie a été communiquée ; 
  • indicateur 2 - endoscopie oesogastroduodénale : près de 9 patients sur 10 (93 %) ont eu un bilan endoscopique complet ;
  • indicateur 3 - bilan des principales comorbidités : ce bilan a été réalisé pour 73 % des patients. Autrement dit, 7 patients sur 10 ont eu une évaluation des 3 comorbidités nécessaires pour poser l'indication chirurgicale (HTA, diabète, syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil) ; 
  • indicateur 4 - évaluation psychologique et psychiatrique : 9 patients sur 10 (91 %) ont bénéficié de cette évaluation afin de rechercher notamment les contre-indications ;
  • indicateur 5 - bilan nutritionnel et vitaminique du patient : 82 % des patients en ont bénéficié ;
  • indicateur 6 - décision issue d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : cet indicateur a été suivi dans 68 % des situations ;
  • indicateur 7 - communication de la stratégie de prise en charge au médecin traitant : le taux de suivi de cet indicateur est de 62 %. Autrement dit, pour 6 patients sur 10, le médecin traitant a été informé de la stratégie décidée.

Principaux enseignements de la campagne 2015 : des progrès, mais de larges disparités et insuffisances persistent
D'une façon générale, cette troisième campagne de suivi des IQSS montre une amélioration constante de la prise en charge préopératoire depuis 2013, c'est-à-dire depuis la mise en place des indicateurs. Les professionnels de santé s'appuient sur ces repères pour améliorer leurs pratiques.

Cependant, la prise en charge préopératoire reste encore insuffisante pour garantir la réussite de chaque opération. Les étapes indispensables pour s'assurer de la pertinence et de la réussite d'une chirurgie ne sont pas systématiquement respectées pour chaque patient opéré, ceomme le montrent ces résultats complémentaires :
- seulement 6 patients opérés sur 10 ont bénéficié à la fois d'un bilan de leurs comorbidités, d'un bilan endoscopique et d'une évaluation psychologique ;
- dans 4 cas sur 10 seulement, les opérations des patients ont été décidées dans le cadre d'une concertation entre plusieurs professionnels et ont fait l'objet d'une communication au médecin traitant ;
- les résultats varient fortement entre les établissements de santé, soulignant des pratiques très différentes d'une structure à l'autre. Les Centres spécialisés de l'obésité (CSO) et leurs partenaires participants ont en moyenne des résultats supérieurs aux autres établissements. 

Plusieurs leviers d'amélioration énumérés par la HAS
Des axes d'amélioration peuvent être dégagés, en particulier pour les indicateurs 1, 3 et 7 :
  • indicateur 1 - information préopératoire du patient : transmettre au patient les informations primordiales à la réussite de la chirurgie et au maintien des effets à long terme ;
  • indicateur 3 - bilan des principales comorbidités : rendre systématique la recherche des 3 principales comorbidités ;
  • indicateur 7 - communication de la stratégie de prise en charge au médecin traitant : renforcer la communication avec le médecin traitant pour partager la décision de la RCP afin de coordonner la prise en charge du patient.

A partir de 2017, la mesure de la qualité sera étendue à tous les établissements
A partir de 2017, tous les établissements de santé français pratiquant des chirurgies de l'obésité devront participer à la mesure de la qualité de leur prise en charge préopératoire, sur la base de ces 7 indicateurs. L'extension de la mesure de la qualité vise 2 objectifs : 
  • affiner la connaissance des pratiques sur tout le territoire ;
  • inciter tous les professionnels à s'évaluer et à mettre en place des démarches d'amélioration conformes aux recommandations de bonnes pratiques.

Une réflexion est actuellement en cours afin de permettre la mesure de ces indicateurs à partir du registre national de l'obésité.

Le suivi de prise en charge préopératoire de l'obèse est une étape au sein d'une démarche plus globale d'évaluation du parcours du patient obèse opéré en France.

Pour aller plus loin 
Chirurgie de l'obésité : des progrès à faire pour garantir la réussite de chaque opération (Communiqué de presse HAS, 10 octobre 2016)

Recommandations de bonnes pratiques - Chirurgie de l'obésité (HAS, 2009)
IPAQSS 2015 - campagne 2015 (données 2014) : rapport long OBE et synthèse (HAS, mise en ligne 10 octobre 2016)
Chirurgie bariatrique : un nouveau set d'indicateurs pour évaluer la qualité de la prise en charge préopératoire (HAS, juillet 2013)

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco Obésité
Chirurgie bariatrique et obésité (étude) : le risque de décès diminuerait de moitié dans les années suivant l'intervention (janvier 2015)
Obésité : la chirurgie bariatrique diminuerait le risque de survenue d'un diabète de type 2 (novembre 2014)

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2017-11-16

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