Cancer de la thyroïde : face au surdiagnostic massif et ses conséquences, le CIRC appelle à la prudence

Par CLAIRE LEWANDOWSKI -
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Le nombre de petits cancers papillaires de la thyroïde (forme la plus fréquente et la moins dangereuse) diagnostiqués est en forte hausse depuis les années 80-90 en France et dans les pays développés.
 
Selon des chercheurs du CIRC (Centre international de recherche sur le cancer de l'OMS, basé à Lyon), cette augmentation drastique du nombre de petits cancers papillaires, également constatée dans d'autres pays développés (Etats-Unis, Corée du Sud, Italie, Japon), est avant tout la conséquence de l’utilisation croissante de moyens d’imagerie de plus en plus précis, en particulier l’échographie, et non la conséquence d’autres facteurs, comme l’impact des accidents nucléaires par exemple.

Résultat, selon ces chercheurs, jusqu’à 90 % des cancers de la thyroïde diagnostiqués ces dernières décennies chez les femmes dans les pays développés (84 % en France) sont le plus souvent des surdiagnostics (c’est à dire le diagnostic de tumeurs papillaires de la thyroïde qui n’entraînent pas de symptômes, ni de risque vital en l’absence de traitement), et non une "épidémie" de cancers de la thyroïde, due aux radiations ou à d’autres causes. Une hausse moins prononcée mais tout de même notable est également constatée chez les hommes. 

Ainsi, toujours selon leurs estimations, 470 000 femmes et 90 000 hommes auraient été surdiagnostiqués dans 12 pays sur 20 ans, dont près de 50 000 Français.
 
Or ces petites lésions ne vont pas, pour la plupart, évoluer vers des cancers agressifs, comme l’ont montré plusieurs études récentes comparant le choix de l’intervention ou de la surveillance. Pourtant, l’ablation de la thyroïde est en général effectuée. Ce traitement chirurgical équivaudrait donc à un surtraitement (prise en charge inutile du fait de l’absence d’évolutivité de la lésion), alors qu’une surveillance active est efficace.
 
Dans leur analyse, publiée dans le New England Journal of Medicine le 18 août 2016 et sur le site du CIRC, les chercheurs du CIRC estiment donc qu’il faut absolument tenir compte de ces données (surdiagnostic, faible risque des petits nodules papillaires ne devant pas forcément nécessiter un traitement, en tout cas pas immédiat) pour une majorité de patients diagnostiqués.
 
Ils appellent donc les pays développés, en particulier la Corée du Sud, les Etats-Unis, l’Italie et la France, à davantage "faire preuve de prudence"  pour le dépistage du cancer de la thyroïde et la prise en charge des nodules de moins de 20 mm.
L'échographie de la thyroïde a de plus en plus été pratiquée, parfois à titre systématique, depuis les années 80, d'où un surdiagnostic massif incitant le CIRC à appeler à la prudence (illustration).

L'échographie de la thyroïde a de plus en plus été pratiquée, parfois à titre systématique, depuis les années 80, d'où un surdiagnostic massif incitant le CIRC à appeler à la prudence (illustration).

 
Contexte : une augmentation relativement récente mais forte du recours à l'imagerie de la thyroïde
L'utilisation de nouvelles techniques diagnostiques (échographie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique) a été récemment combinée à une surveillance médicale accrue et à une facilité d'accès aux soins.
 
De plus, en Asie et en Europe, les accidents nucléaires majeurs de Tchernobyl et de Fukushima ont énormément inquiété et ont donc conduit à une systématisation de l'imagerie de la thyroïde sur de larges populations.
 
Une facilitation et une systématisation de l'imagerie qui ont entraîné un surdiagnostic probablement très élevé
La conjonction de ces évènements (imagerie performante, suivi médical, amélioration de l'accès aux soins et systématisation du dépistage à proximité des zones touchées par des accidents nucléaires) a conduit à une augmentation massive du dépistage des cancers thyroïdiens. Résultat, ce sont des centaines de milliers de petits cancers thyroïdiens, de petites lésions le plus souvent papillaires qui ont été diagnostiqués (les autres formes, folliculaires, médullaires et anaplasiques, sont moins fréquentes et souvent plus sévères).
 
Or ces lésions n'évolueront le plus souvent pas vers un cancer agressif de la glande thyroïde, ce qui a donc conduit à un surdiagnostic très fréquent.
 
Tentative de quantification de ce surdiagnostic par les chercheurs du CIRC

Les auteurs de cette étude, réalisée à partir des données des registres des cancers du CIRC et publiée dans le New England Journal of Medicine, ont cherché à mesurer ce surdiagnostic au cours des deux dernières décennies dans 12 pays développés, répartis sur les cinq continents : Australie, Danemark, Angleterre, Finlande, France, Italie, Japon, Norvège, République de Corée, l'Ecosse, la Suède et les Etats-Unis.
 
Les données de ces pays sur l'incidence du cancer de la thyroïde au cours de différentes périodes ainsi que sur la mortalité observée et en fonction des différentes politiques de dépistage des pays étudiés ont permis d'estimer le surdiagnostic.
 
Tout d'abord, les chercheurs ont établi une courbe de diagnostics "attendus" du cancer de la thyroïde
Cette courbe « historique » du nombre de cancers attendus 
(en pointillés noirs sur les graphiques présents dans les paragraphes suivants), calculée d'après les données des décennies antérieures à l'utilisation de l'échographie dans les années 70, est remarquablement identique pour tous les pays. Elle montre une augmentation exponentielle des diagnostics avec l'âge, cohérente avec le modèle de carcinogenèse décrit en 1954 par Armitage et Doll (théorie selon laquelle l'initiation d'un cancer est induite par une suite d'événements génétiques) et avec ce qui est constaté avec la plupart des cancers épithéliaux.
 
Cette courbe historique des âges est utilisée pour estimer le nombre de cas attendus si la détection du cancer thyroïdien avait continué à se faire en premier lieu par la palpation (qui ne détecte pas des nodules de moins d'un centimètre, alors que l'imagerie actuelle permet de détecter des nodules de moins de 2 mm).
 
Une explosion du nombre de diagnostics largement expliquée par l'accès aux soins et les progrès de l'imagerie médicale
Comme attendu, la forme des courbes spécifiques à l'âge a considérablement changé depuis les années 1980 en s'écartant largement de la courbe « historique », puisque l''incidence du cancer de la thyroïde a progressivement augmenté chez les femmes d'âge moyen (et les hommes). Elle augmente aussi, mais dans une faible mesure, chez les plus âgées. La courbe des âges s'est transformée au fil du temps, passant d'une courbe exponentielle à une courbe en U inversé (cf. infra).
 
Ce diagnostic en excès, au-delà des courbes des années 60, est ainsi massivement lié au dépistage de cancers de la thyroïdes asymptomatiques suite à l'amélioration des techniques de diagnostic et de surveillance, surtout dans les populations jeunes ou d'âge moyen.
 
En Corée du Sud, les auteurs estiment que 90 % des femmes diagnostiquées entre 2003 et 2007 relèvent du surdiagnostic
Les plus grands changements d'incidence, surtout chez les femmes, ont été observés dans les quatre pays les plus touchés par « l'épidémie » de cancer de la thyroïde : la Corée du Sud, les États-Unis, l'Italie et la France.
 
Une augmentation frappante a ainsi été observée chez les femmes sud-coréennes de 50 à 59 ans, puisqu'elles sont passées de 35 cas pour 100 000 femmes en 1998/2002, à plus de 120 cas pour 100 000 femmes en 2003/2007. En effet, depuis 1999, environ 13 % des adultes sud-coréen ont volontairement subi une échographie de la thyroïde dans le cadre de programmes de dépistage organisés pour cinq types de cancer. Le plus haut taux de participation (26 %) était justement celui des coréennes de 50 à 59 ans :
 

 Différence entre l'incidence observée et attendue pour 100000 femmes entre 1988 et 2007.
 
 
Etats-Unis, Australie, Italie et France : autour de 80 % de surdiagnostics chez les femmes
L'augmentation de l'incidence aux États-Unis, en Australie et en Italie a commencé dès les années 1980, en particulier chez les femmes de moins de 45 ans, au moment des premières échographies gynécologiques dans les cliniques obstétriques, ce qui a pu favoriser les examens opportunistes de la glande thyroïde chez les femmes en âge de procréer :



Pour la France, les auteurs du CIRC estiment que 70 à 80 % des cas diagnostiqués entre 2003 et 2007 relèvent du surdiagnostic, sans avancer d'autre explication pour la hausse de l'imagerie pratiquée que l'amélioration de l'accès au soin et à l'imagerie :


Notons que l'InVS a aussi constaté que l'incidence avait également fortement augmentée en France, comme le montrent les analyses effectuées à partir des registre départementaux du cancer et  publiées en avril 2016 par l'InVS (Institut de veille sanitaire). Ces analyses montrent une multiplication par 7 de l'incidence des cancers papillaires de la thyroïde détectés chez les femmes françaises entre les périodes 1982 – 1986  (2 cas pour 100 000 femmes par an) et 2008 – 2012 (13,8 cas pour 100 000 femmes par an). Chez les hommes, ce chiffre a été multiplié par 8 :



Pour l'InVS, cette évolution des pratiques médicales joue en effet un rôle important dans cette augmentation de l'incidence des petits cancers : "l'évolution des pratiques diagnostiques et thérapeutiques, notamment chirurgicales, des pathologies thyroïdiennes induit une augmentation de la découverte fortuite de lésions infra-cliniques". L'éventuelle existence de facteurs de risque (radiations en particulier) pourrait peut-être influer sur le nombre de cancers de grande taille, mais pas de petits (cf. encadré en fin d'article).
 
Au Japon, en Angleterre et en Ecosse, dans les pays nordiques : autour de 50 % de surdiagnostic chez les femmes
Les données analysées par les auteurs montrent également des surdiagnostics au Japon, en Angleterre et en Ecosse et dans les pays nordiques, mais en moindre proportion, autour de 50 % des cas :
 

 
Un surdiagnostic qui touche aussi les hommes
La même tendance a été observée pour les hommes, mais de façon moins prononcée que les femmes puisque le pic apparait à un âge plus avancé avec un nombre estimé de surdiagnostics globalement plus faible.
 
Chez les hommes, entre 2003 et 2007, environ 70 % des cas diagnostiqués en France, en Italie et en Corée du Sud, 45 % des cas aux États-Unis et en Australie, et moins de 25 % dans tous les autres pays, seraient des cas de cancer de la thyroïde surdiagnostiqués.
 
Au total : plus de 500 000 personnes auraient été surdiagnostiquées dans les 12 pays étudiés, sur 20 ans
Le nombre estimé de petits cancers papillaires de la thyroïde attribuables à une surveillance accrue de la glande thyroïde est donc frappant et a considérablement augmenté au fil du temps.
 
Dans l'ensemble, plus de 470 000 femmes et 90 000 hommes pourraient avoir été surdiagnostiqués ces dernières deux décennies dans ces 12 pays, selon les analyses du CIRC. Cette augmentation semble progressive et continue dans le temps, même si les taux de mortalité sont restés stables et ont même légèrement diminués (malgré l'augmentation massive du nombre de cancers, ce qui aurait pu faire craindre une augmentaiton de la mortalité).
 
Dans le détail, d'après les auteurs, 228 000 femmes aux États-Unis ont été surdiagnostiquées entre 1988 et 2007. Ces chiffres sont de 65 000 en Italie, 46 000 en France, et 36 000 au Japon. Parmi les Sud-coréennes, le surdiagnostic représenterait environ 77 000 cas supplémentaires de cancer de la thyroïde entre 1993 et 2007.
 
Même si cette incidence du surdiagnostic est plus faible dans d'autres pays, il n'en reste pas moins que 10 000 cas de surdiagnostic ont été constaté en Australie, 7 000 en Angleterre et en Ecosse, et 6 000 dans les pays nordiques (Danemark, Finlande, Norvège et Suède).
 
Un excès de diagnostic de petits cancers qui ne semble pas avoir d'autre cause que le dépistage sans symptôme
Selon les auteurs, aucun nouveau facteur de risque ou augmentation des niveaux d'exposition aux facteurs de risque ne peut être rendu responsable de telles modifications, touchant principalement une classe d'âge et présentes dans tous les pays considérés.
 
Des changements dans les modes de mutations du cancer de la thyroïde au fil du temps ont été rapportés, mais cela reflète probablement la proportion croissante de carcinomes papillaires découverts après l'introduction de l'échographie.
 
En outre, les changements possibles de l'exposition à des facteurs de risque tels que le rayonnement lors du diagnostic, le surpoids ou le diabète peuvent être eux-mêmes des corrélats de la surveillance médicale accrue.
 
Ces cas détectés en excès par rapport à la courbe « historique » seraient donc bien à attribuer à des diagnostics de tumeurs asymptomatiques liés à l'amélioration des techniques de diagnostic et à une surveillance accrue des personnes plus jeunes et d'âge moyen, facilitant le dépistage opportuniste.
 
Quant à l'influence éventuelle des radiations non liées à la thyroïde (médicale, dentaire, essais nucléaires, Tchernobyl), elle pourrait avoir influé, selon l'InvS, sur le nombre de grands cancers (cf. encadré en fin d'article), mais pas sur le nombre de petits cancers.
 
Le plus souvent, le diagnostic de petits cancers asymptomatiques est associé à un traitement agressif alors qu'ils n'évolueraient pas, ou peu, comme l'a montré une étude japonaise récente
La grande majorité des patients ayant été diagnostiquée d'un petit nodule papillaire dans ces pays ont subi une thyroïdectomie totale et d'autres traitements agressifs (curage ganglionnaire et radiothérapie), même si ces pratiques ont récemment été découragées par l'American Thyroid Association, précisent les auteurs
 
En outre, des études récentes ont montré que la simple surveillance est tout aussi efficace que la chirurgie immédiate pour éviter les décès dus aux petits cancers de la thyroïde asymptomatiques : dans l'étude d'Ito Y et al. (Thyroïd 2014) évoquée par les auteurs du CIRC, 1 235 patients atteints d'un microcarcinome papillaire et non opérés ont été simplement surveillés entre 1993 et 2011. Seuls 43 patients ont eu une progression clinique de la maladie, sans pourtant qu'elle ne leur soit fatale pendant la durée du suivi.

Selon les auteurs, le surdiagnostic a donc favorisé la détection d'un nombre important de lésions indolentes, non létales, existantes en abondance et à tout âge dans la glande thyroïde de sujets en bonne santé.
 
Un constat qui rejoint celui effectué par une équipe américaine suivant 1395 personnes atteintes d'un cancer papillaire
Une équipe américaine a suivi 1 395 personnes atteintes d'un cancer papillaire de la thyroïde, "à faible risque", entre 1993 et 2004. Après informations, ces personnes ont pu choisir entre "surveillance active" et "chirurgie". 340 ont choisi la surveillance, ce qui a permis de comparer, au cours des années, leur santé à celle des patients opérés.
 
Chez ceux qui ont choisi la surveillance (échographie à 6 mois puis annuelle), 31 ont vu leur nodule augmenter de taille. 18 se sont alors fait opérer, tandis que les 13 autres ont encore choisi la surveillance. Parmi ces 13 derniers, 7 ont vu leur nodule complètement régresser. Au total, aucun des 340 patients ayant choisi la surveillance n'est décédé entre 1993 et 2004.
 
Les résultats, publiés dans le British Medical Journal en 2013, comme ceux de Yasuhito et al. sont donc en faveur d'une surveillance active, lorsque c'est possible, pour éviter de surtraiter les petits cancers papillaires surdiagnostiqués (bon pronostic de ces petites lésions papillaires).
 
En conclusion : prudence ! L'explosion du nombre de petits cancers paraît liée avant tout aux évolutions médicales et non à des radiations ambiantes. Surveiller les petits cancers asymptomatiques découverts à l'imagerie paraît être la meilleure option pour éviter les dommages inutiles
Les auteurs du CIRC estiment en conclusion de leur article du NEJM que "les exemples de la Corée du Sud, des États-Unis, de l'Italie et de la France suggèrent que d'autres pays fassent preuve de prudence envers le dépistage systématique du cancer de la thyroïde et dans le surtraitement de petits nodules inférieurs à un centimètre".
 
Une surveillance de ce type de nodules paraît donc être une option suffisante et préférable pour les patients atteints de cancers thyroïdiens papillaires à faible risque. L'énorme augmentation de l'incidence du cancer de la thyroïde en Corée du Sud, suite au dépistage échographique opportuniste, doit mettre en garde sur l'interprétation des données dans le cadre d'un dépistage de la glande thyroïde à grande échelle après l'exposition à un rayonnement lors de certains événements exceptionnels comme l'accident nucléaire de Fukushima.
 
Pour le directeur du CIRC, le Dr Chirstopher Wild, "l'augmentation drastique du surdiagnostic et du surtraitement est un problème de santé publique grave dans de nombreux pays développés. La tendance semble tout aussi inquiétante dans les pays en voie de développement qui envisagent un dépistage systématique à grande échelle. Il est donc essentiel de poursuivre la recherche pour évaluer la meilleure l'approche afin d'éviter cette épidémie et les dommages inutiles causés aux patients".
 
Un appel à la prudence  qui va dans le sens d'une prise en charge graduée, adaptée, en particulier lorsque les lésions découvertes sont asymptomatiques, toutes petites, tout en expliquant aux patients pourquoi la surveillance est préférable, dans ces cas, au traitement radical… et en leur permettant les conditions du choix.
 
Quid de l'augmentation modérée de la détection des cancers de grande taille ? Les radiations, notamment celles des essais nucléaires et de Tchernobyl, ont-elles eu un impact ? 
L'InVS a constaté, en sus de l'augmentation majeure du nombre de petits cancers détectés, une augmentation du nombre de grands cancers détectés. De plus, ils n'ont pas constaté une baisse du nombre de ces grands cancers détectés dans les départements où le nombre de petits cancers est le plus élevé, ce qui signifie que l'intensification du dépistage n'a pas permis de diagnostic plus précoce de cancers destinés à devenir plus grands (pas d'effet "avance au diagnostic").
 
L'InVS estime donc que des facteurs de risque spécifiques interviennent sur cette augmentaiton du nombre de grands cancers, sans qu'il soit possible de déterminer aujourd'hui la part des changements des pratiques médicales et celle des facteurs de risque pour expliquer cette augmentation.
 
Ces facteurs de risque expliquant une partie de l'augmentation de l'incidence des "grands" cancers sont, d'après les données actuelles de la littérature : l'exposition aux rayonnements ionisants, notamment durant l'enfance, la multiplication des examens radiologiques, notamment dentaires, et l'impact éventuel des essais nucléaires réalisés dans les années 1950-1960.
 
L'InVS précise par contre que l'impact des retombées liées à l'accident de Tchernobyl est discuté en Europe. Dans la partie occidentale du continent européen, le niveau de ces retombées est resté faible et les mesures d'impact montrent la difficulté de détection d'un effet à partir des données épidémiologiques. Par ailleurs, une absence de corrélation entre le niveau des retombées et la répartition spatiale de l'incidence a été observée au Pays de Galles, en Italie et en France".

Claire Lewandowski et Jean-Philippe Rivière

En savoir plus :
L'étude objet de cet article :
Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. « Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. » N Engl J Med. 18 Aout 2016 ; 375 (7) : 614-7.
 
Le communiqué du CIRC (en anglais) :
« Overdiagnosis is a major driver of the thyroid cancer epidemic: up to 50–90% of thyroid cancers in women in high-income countries estimated to be overdiagnoses », communiqué de presse, iarc.fr, 18 août 2016
 
L'étude japonaise de 2014 :
Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A. « Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. » Thyroid 2014 ; 24 : 27-34.
 
L'étude américaine de 2013 :
Juan P Brito, John C Morris, Victor M Montori, « Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours », BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f4706 (Published 27 August 2013)
 
L'étude de l'InVS effectuée à partir de l'analyse des registres de cancers départementaux :
« Analyse descriptive de l'incidence du cancer de la thyroïde à partir des données des registres des cancers sur la période 1982-2012 en France », INVS, BEH N° 11-12 - 26 avril 2016
 
Sur VIDAL.fr :
Cancer de la prostate : 2 outils de l'INCa pour renforcer la réduction des surdiagnostics et surtraitements (mars 2016)

Sources : InVS (Institut de Veille Sanitaire)

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Vidal News du 2018-12-13

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