Vérapamil sous forme orale : désormais remboursable dans le traitement prophylactique de l'algie vasculaire de la face (RTU)

RTU dans l'algie vasculaire de la face : une quinzaine de spécialités concernées
Le 3 août 2015, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) octroyait une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) aux spécialités orale à base de vérapamil dans le traitement prophylactique d'une affection rare, mais sévère et invalidante, l'algie vasculaire de la face (AVF). 

Les spécialités concernées, au nombre d'une quinzaine, comportent : 

• les formes de vérapamil à libération immédiate :
  • ISOPTINE 40 mg comprimé enrobé
  • VERAPAMIL TEVA 40 mg comprimé pelliculé
  • ISOPTINE 120 mg gélule (référent)
  • VERAPAMIL SANDOZ 120 mg comprimé pelliculé
  • VERAPAMIL TEVA 120 mg comprimé pelliculé (générique)
• les formes de vérapamil à libération prolongée :
  • VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg comprimé pelliculé à libération prolongée
  • VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gélule à libération prolongée (supprimé)
  • ISOPTINE LP 240 mg comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (référent)
  • VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gélule à libération prolongée
  • VERAPAMIL EG LP 240 mg comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (générique)
  • VERAPAMIL MYLAN LP 240 mg comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (générique)
  • VERAPAMIL RATIOPHARM LP 240 mg comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (générique, supprimé)
  • VERAPAMIL SANDOZ LP 240 mg comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (générique)
  • VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gélule à libération prolongée (générique).

Une efficacité comparable à la prednisone et supérieure au lithium 
Selon la recommandation de la Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique (HAS, novembre 2015), "Il persiste un besoin thérapeutique prophylactique dans l'algie vasculaire de la face, pour lesquels il n'existe pas actuellement de traitement approprié et remboursable."

Les données d'efficacité disponibles reposent sur plusieurs études cliniques dont les principales sont résumées dans le tableau ci-dessous (Cf. Tableau I).
 

Ces études ont montré que l'efficacité du vérapamil en termes de diminution de la fréquence des crises est supérieure à celle du placebo ou du lithium et comparable à celle de la prednisone chez les patients avec une AVF épisodique ou chronique.

Un profil à risque cardiovasculaire déjà connu
En termes de tolérance, le protocole validé par l'ANSM précise que le vérapamil fait partie des produits "les plus cardiopressifs" avec une toxicité dose dépendante et une incidence de collapsus et d'arrêts cardiocirculatoires marquée aux doses ingérées > 2 g.

Selon l'ANSM, ce profil de sécurité est connu et ne remet cependant pas en question le rapport bénéfice/risque du vérapamil, en l'absence de faits ou de problèmes de sécurité nouveaux dans les rapports périodiques de pharmacovigilance. 

"Le vérapamil peut être conseillé en première intention" selon la HAS
L'ANSM estime que les données d'efficacité et de tolérance disponibles sont "en faveur d'une présomption d'efficacité du vérapamil dans le traitement prophylactique de l'algie vasculaire de la face et d'un rapport bénéfice/risque présumé favorable".

Concernant la place du vérapamil dans la stratégie thérapeutique de l'algie vasculaire de la face, la Haute Autorité de santé (HAS) considère qu'''en traitement de fond, le vérapamil peut être conseillé en première intention, compte tenu des données d'efficacité disponibles et de la facilité d'utilisation".

Le vérapamil pourrait ainsi "représenter une option thérapeutique indispensable chez ces patients pour améliorer leur état de santé ou éviter leur dégradation permettant ainsi de répondre à ce besoin thérapeutique identifié".

L'arrêté de prise en charge publié au Journal officiel du 17 juin 2016
Selon l'arrêté du 13 juin 2016 publié au Journal officiel du 17 juin, les formes orales de vérapamil
sont désormais prises en charge lorsque ces médicaments sont utilisés dans le cadre de la RTU dans le traitement prophylactique de l'algie vasculaire de la face.

Cette prise en charge est accordée pour une durée de 3 ans (comme la RTU). 

La prescription initiale est réservée aux spécialistes en neurologie et aux médecins des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur.

Le taux de remboursement est de 65 %, comme pour les indications de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de ces spécialités (Cf. Monographies VIDAL des spécialités à base de vérapamil oral). 

La poursuite du traitement doit être réévaluée pour chaque patient au terme d'un délai de 4 semaines à compter de la prescription initiale, par le médecin-conseil et le médecin traitant.

Vérapamil dans l'AVF : en pratique
La posologie recommandée des formes orales de vérapamil dépend du profil épisodique ou chronique de l'AVF

• Chez les patients présentant des AVF épisodiques
  • La polsologie recommandée est de 120 mg 2 fois par jour avec une augmentation de 120 mg tous les 2-7 jours jusqu'à 480 mg. Au-delà, les doses peuvent être augmentées suivant le même schéma jusqu'à l'obtention de la dose nécessaire pour contrôler les crises jusqu'à une posologie maximale de 720 mg. 
  • L'arrêt du traitement doit être progressif. En cas de réapparition des crises, il est recommandé de revenir à la dose du palier précédent.
• Chez les patients présentant des AVF chroniques
  • La posologie nécessaire peut aller jusqu'à 960 mg/j. Exceptionnellement des doses de 1 200 mg/j peuvent être proposées.

Pendant une crise, le vérapamil peut être associé aux triptans.

Un suivi cardiologique rapproché
Le traitement par vérapamil doit être accompagné d'un contrôle de la pression artérielle et d'un ECG :

• à l'instauration du traitement ;
• avant toute augmentation de dose ;
• entre 7 et 10 jours après l'augmentation de la dose, lorsqu'elle atteint 480 mg/jour ;
• en cas d'arrêt ou d'ajout d'un médicament susceptible de modifier les concentrations plasmatiques de vérapamil.

Même en l'absence de modification de la dose, un ECG annuel doit être réalisé en cas d'utilisation chronique.
Un suivi par un cardiologue doit être mis en place en complément de cette surveillance.

Les études
Leone M et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000 ; 54 : 1382-5 (abstract)
Bussone G et al. Double-blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis. Headache 1990 ; 30 : 411-7 (abstract)
Gabai I et al. Prophylactic treatment of Cluster Headache with Verapamil. Headache 1989 ; 29 : 167-8 (abstract)

Pour aller plus loin
Arrêté du 13 juin 2016 relatif à la prise en charge d'une spécialité pharmaceutique (ISOPTINE et génériques) bénéficiant d'une recommandation temporaire d'utilisation et pris en application de l'article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale  (Journal officiel du 17 juin 2016 - texte 24)
RTU Vérapamil - Protocole de suivi des patients (ANSM, 2 octobre 2015)
Décision n° 2015.0203/DC/SEM du 16 septembre 2015 du collège de la Haute Autorité de santé adoptant la recommandation relative à la prise en charge à titre dérogatoire des spécialités à base de vérapamil (ISOPTINE et génériques) dans le cadre d'une recommandation temporaire d'utilisation (HAS, 16 septembre 2015)
Recommandation relative à la prise en charge à titre dérogatoire du vérapamil (ISOPTINE et génériques) dans le cadre de la RTU (HAS, octobre 2015)