Diminution plus forte qu'attendue du cancer colorectal aux États-Unis : le dépistage n’explique pas tout

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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Dans un court article publié dans le NEJM, deux épidémiologistes américains analysent la réduction de l’incidence et de la mortalité du cancer colorectal observée aux États-Unis depuis 1980. D'après leur analyse, les effets du dépistage précoce (recherche de sang dans les selles ou coloscopie) ne peuvent, à eux seuls, expliquer la diminution de 40 % de l’incidence et de 50 % de la mortalité de ce type de cancer.

Les auteurs proposent donc d’autres hypothèses pour expliquer cette baisse : meilleurs traitements et diagnostics plus précoces (pour la mortalité), changements d’habitudes alimentaires, modifications du microbiote et effets d’autres traitements (pour l’incidence).

Loin de chercher à réduire l’importance du dépistage, les auteurs rappellent simplement que les statistiques des cancers sont plurifactorielles et qu’il ne faut pas tirer de conclusions trop hâtives de ces bons chiffres.
Aux Etats-Unis, le dépistage n\'explique pas la forte baisse de mortalité liée au cancer colorectal

Aux Etats-Unis, le dépistage n\'explique pas la forte baisse de mortalité liée au cancer colorectal


Parce que le cancer colorectal est un cancer à développement lent à partir d'une lésion visible (adénome ou polype), son dépistage généralisé est particulièrement efficace sur son incidence et sa mortalité, mais les effets de ce dépistage prennent environ 10 ans à être observés au niveau de la population dans son ensemble.

Dans leur court article publié dans le NEJM, H. Gilbert Welch du Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice, Geisel School of Medicine, New Hampshire, et Douglas J. Robertson, du Department of Veterans Affairs Medical Center, Vermont, analysent l'évolution de l'incidence et de la mortalité du cancer colorectal aux États-Unis entre 1980 et 2015.
 
L'efficacité du dépistage du cancer colorectal est désormais établie
Dans leur introduction à leur analyse, les auteurs rappellent que l'efficacité du dépistage du cancer colorectal est bien établie.

Une revue Cochrane montre, pour la recherche de sang dans les selles, une réduction de 14 % de la mortalité et de 5 % de l'incidence du cancer colorectal (4 études randomisées). Pour la sigmoïdoscopie, 5 études randomisées montrent une réduction de 28 % de la mortalité et de 18 % de l'incidence.
 
Mais des chiffres (incidence et mortalité) américains bien meilleurs que ceux prédits par l'efficacité du dépistage
Aux États-Unis, depuis 1975, l'incidence du cancer colorectal (CCR) a diminué de 40 % (45 % depuis le pic de diagnostics observé au milieu des années 1980) et la mortalité de plus de 50 %. Et ce malgré l'épidémie d'obésité qui s'est abattu sur ce pays au cours des 20 dernières années (l'obésité est associée à une augmentation du risque de CCR, surtout chez l'homme) :



Considérant les chiffres de l'efficacité des mesures de dépistage dans les essais randomisés, ceux-ci ne peuvent expliquer à eux seuls les statistiques américaines, d'autant plus qu'en 2005 seulement 50 % de la cible des plus de 50 ans avaient pratiqué un test de dépistage du cancer colorectal (39 de ces 50 % ayant subi une coloscopie, contre seulement 20 % en 2000). Ce taux de dépistage était néanmoins en hausse, puisqu'il était de seulement 23 % en 1987.
 
Incidence et mortalité du cancer colorectal en France et aux États-Unis, 2014
(pour 100 000)
  France États-Unis
  Hommes Femmes Hommes Femmes
Incidence 36,1 24,5 47,1 36,0
Mortalité 12,9 8,0 18,1 12,7
 

Une baisse des chiffres bien plus sensible qu'en France
A titre de comparaison, en France,
 depuis 1980, l'incidence du cancer colorectal a diminué de moins de 3 % et sa mortalité  de 33 % chez les hommes et de 37 % chez les femmes (INCA 2015). :
 
Incidence et mortalité liées au cancer colorectal en France entre 1980 et 2012


Quelles explications alternatives pour justifier ces bons résultats ?
Les auteurs proposent 3 hypothèses pour expliquer cette réduction de l'incidence et de la mortalité du cancer colorectal outre-Atlantique.

1 - Pour la réduction de la mortalité :
  • de meilleurs traitements, à la fois chirurgicaux et chimiothérapeutiques, en particulier pour les formes métastatiques où le taux de survie à 5 ans avoisine les 50 % ;
  • des diagnostics plus précoces, comme semble le suggérer la réduction de 45 % de l'incidence du cancer colorectal métastatique depuis 1975, probablement en lien avec un recours plus fréquent à la coloscopie pour diverses affections intestinales comme le syndrome de l'intestin irritable, les saignements hémorroïdaires ou la constipation chronique.
2 - Pour la réduction de l'incidence :
  • des changements alimentaires, en particulier une réduction de la consommation de viandes séchées et fumées ;
  • des modifications du microbiote, suggérées par la forte diminution de l'incidence d'Helicobacter pylori, peut-être sous l'influence de l'usage des antibiotiques ;
  • des effets collatéraux de traitements largement répandus comme l'aspirine (administrée en prévention de maladies cardiovasculaires, elle pourrait jouer un rôle préventif, voir notre article de mars 2016), les statines, la metformine, etc.

Étonnamment, les auteurs ne mentionnent pas la possibilité d'un effet de la réduction de la consommation de tabac par la population générale américaine (- 15 % en 30 ans ; le tabagisme est également associé à une augmentaiton du risque de CCR).
 
Multiplier les coloscopies de dépistage n'est pas la bonne solution pour accentuer la baisse des risques
Les auteurs concluent leur article par une mise en garde contre la tentation d'utiliser cette diminution de l'incidence et de la mortalité du cancer colorectal comme une incitation à multiplier les coloscopies.

Ils rappellent que la coloscopie n'est pas un examen anodin et que de trop nombreuses personnes âgées et malades y sont soumises à des fins de surveillance de l'apparition d'éventuels polypes, dont seul un petit nombre pourrait évoluer en cancer en dix ans en moyenne (risque de surdiagnostic et donc de surtraitement). 

Ils rappellent enfin que, entre 1930 et aujourd'hui, l'incidence et la mortalité du cancer de l'estomac ont chuté de 90 %... en dépit de l'absence de mesures de dépistage !
 
Pour aller plus loin
 
L'article du NEJM sur les chiffres du cancer colorectal aux États-Unis
Welch HG and Robertson DJ « Colorectal Cancer on the Decline — Why Screening Can't Explain It All » N Engl J Med 2016; 374:1605-1607.
 
Les chiffres des cancers en France
« Les cancers en France - 2015 », Institut national du Cancer, 2016
 
La revue Cochrane sur le dépistage du cancer colorectal
Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Hoff G. « Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. » Cochrane Database Syst Rev 2013;9

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco "Cancer colorectal"
Exploration du côlon : la HAS a évalué les performances et la sécurité des capsules vidéos (avril 2016)
Cancer colorectal : une vaste étude soulève à nouveau le possible rôle préventif de l'aspirine (mars 2016)
Évolution de la mortalité liée au cancer colorectal en Europe : les leçons des 30 dernières années (octobre 2015)
Cancer colorectal : un test plus simple et plus fiable pour relancer le dépistage organisé (mai 2015)

Sur EurekaSante.fr :
Dossier "Cancer colorectal"
 (causes et prévention, dépistagesymptômesdiagnostictraitement,surveillance)

Sources : New England Journal of Medicine

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Vidal News du 2017-04-27