Bronchoconstriction à l’effort, avec ou sans asthme : éviter les pièges diagnostiques et thérapeutiques

Par Claire LEWANDOWSKI -
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La bronchoconstriction induite par des efforts physiques peut survenir chez les personnes asthmatiques, mais aussi chez des non asthmatiques, avec des mécanismes, conséquences et éventuelles prises en charge qui diffèrent.
 
Afin de préciser les caractéristiques, modalités diagnostiques et thérapeutiques de cette bronchoconstriction, le Pr James Smoliga (High Point University, Caroline du Nord, USA) a rédigé une synthèse des connaissances sur ce sujet ("clinical review").
 
Cette mise au point, parue en janvier 2016 dans le BMJ, a été élaborée à partir de son expérience personnelle, celle de ses relecteurs et via une analyse approfondie de la littérature de qualité.
 
Le Pr Smoliga l’a rédigée sous forme de questions-réponses argumentées et sourcées, de tableaux et d'arbres décisionnels, dont vous trouverez ci-dessous un résumé et l'adaptation de l'arbre de prise en charge thérapeutique.
La bronchoconstriction induite par l\'effort, avec ou sans asthme sous-jacent, peut être soulagée par l\'utilisation d\'un spray bronchodilatateur d\'action courte (illustration).

La bronchoconstriction induite par l\'effort, avec ou sans asthme sous-jacent, peut être soulagée par l\'utilisation d\'un spray bronchodilatateur d\'action courte (illustration).


La bronchoconstriction induite par l'effort (BIE) n'est pas forcément liée à une inflammation des bronches (asthme, BPCO), et ne nécessite donc pas le même traitement.

Or des diagnostics et prises en charge erronés de cette BIE sont fréquents, ce qui ne permet pas aux sportifs, occasionnels ou non, de s'épanouir correctement ou d'aller au bout de leurs performances. Les auteurs de cette revue de la littérature ont donc souhaité faire le point sur la BIE, son diagnostic et son traitement.
 
Qu'est-ce que la "bronchoconstriction induite par l'exercice physique" ?
La bronchoconstriction est un rétrécissement transitoire des voies respiratoires inférieures.
 
Typiquement, la bronchoconstriction liée au sport apparaît dans les 15 minutes suivant l'exercice et disparaît spontanément en 60 minutes.

Elle peut aussi apparaître pendant un exercice physique, ou encore réapparaître, de manière moins prononcée, lorsque l'exercice est repris dans les 1 à 3 heures suivant le premier épisode.
 
Pourquoi ne parle-t-on pas d'"asthme à l'effort" ?
Le mécanisme de la BCIE diffère en fonction de la présence, ou non, d'un asthme, souligne le Pr Smoliga :
- une bronchoconstriction induite par l'exercice physique et sans asthme est associée à une chute du volume expiratoire maximum seconde (VEMS : volume d'air rejeté lors de la première seconde d'une expiration forcée),
- chez les asthmatiques, la bronchoconstriction est due à une inflammation chronique qui reste présente même en dehors de toute activité physique et peut donc provoquer une bronchoconstriction au repos (en cas d'infection ou d'exposition à un allergène, comme par exemple les pollens de bouleau qui envahissent actuellement la France).
 
Cependant, cette distinction n'est pas constante : Karjalainen et coll. ont ainsi constaté la présence d'une inflammation des voies respiratoires chez des skieurs professionnels sans problème d'asthme ou de BC liée à l'effort (Am J Respir Crit Care Med 2000). Est-elle liée au froid ?
 
Quels sont les facteurs déclenchants de la BC liée à un exercice physique ?
La BIE se produit généralement après un exercice aérobie de haute intensité, pendant lequel la ventilation haute (plus de 85 % de la ventilation maximale volontaire) déshydrate la muqueuse respiratoire et entraîne une augmentation transitoire de l'osmolarité du mucus (diminution du volume d'eau) à la surface des voies aériennes, ainsi qu'une activation des mastocytes et de leurs médiateurs de l'inflammation (histamine, sérine protéases, prostaglandines, leucotriènes).
 
Les exacerbations constatées par temps froid seraient donc liées en réalité à une diminution de l'humidité de l'air ambiant qui engendrerait une perte d'eau au niveau du mucus pulmonaire. Une exposition aux allergènes et aux irritants respiratoires exacerbe aussi la BIE.
 
Qui est concerné ?
La BIE concerne autant les enfants que les adultes, à tous niveaux de condition physique. Sa prévalence est de 10 à 50 % chez les athlètes de haut niveau (fourchette large liée aux différents sports et méthodologies de surveillance).
 
Les auteurs font remarquer que son incidence est accrue chez les personnes exposées à des concentrations élevées de particules dans l'air lors d'un exercice à haute ventilation (en particulier les sports sur glace ou d'hiver exposés à un air sec et les nageurs exposés au chlore de l'eau, qui peut irriter les voies aériennes).
 
Quels sont les symptômes d'une BIE ?
Les symptômes de la BIE sont généralement (et logiquement) un essoufflement (dyspnée), une respiration sifflante, une toux et une sensation d'oppression thoracique pendant ou après l'exercice.
 
Le diagnostic peut donc être difficile à poser en raison de la nature aspécifique de ces symptômes.

D'après l'analyse de la littérature effectuée par les auteurs, il n'existe pas actuellement de questionnaire validé avec une sensibilité et une spécificité suffisantes permettant d'évaluer avec les symptômes seuls la BIE. Par contre, des tests sont utilisables.

Une bronchoconstriction liée à l'effort physique ne doit donc jamais être diagnostiquée sur la seule description des symptômes, insistent les auteurs. 
 
Comment la diagnostiquer le plus précisément possible ?
Une méthode de diagnostic précise est essentielle pour éviter l'utilisation inutile de bronchodilatateurs ou l'aggravation des symptômes pouvant, très rarement mais tout de même, mener vers une mort subite (61 décès en 7 ans aux Etats-Unis).
 
Deux méthodes sont utilisées :
- les tests de provocation directs par l'utilisation de métacholine nébulisée qui va stimuler, irriter le muscle lisse bronchique.
- les tests indirects par déshydratation de la muqueuse (en modifiant l'humidité de l'air, par hyperventilation normocapnique, ou bien par l'utilisation du mannitol ou de la méthacholine).
 
Un spiromètre mesure ensuite la variation du VEMS à 5, 10, 15 et 20 minutes. Le diagnostic de BC est fait lorsqu'au moins 2 mesures sont réduites de plus de 10 à 15 % après l'épreuve.
 
Les auteurs précisent qu'en l'absence de bronchoconstriction induite par le test à la métacholine (baisse d'au moins 20 % du VEMS), une BC liée à l'exercice peut être écartée (forte sensibilité), même si pour certains athlètes de haut niveau, ce test n'est pas assez fiable.
 
Comment distinguer une bronchoconstriction induite par l'effort d'une obstruction laryngée ?
Il faut pourvoir distinguer la BIE de l'obstruction laryngée, comorbidité commune qui peut se présenter dans l'asthme et l'exercice physique. L'obstruction laryngée affecte 5 % des athlètes, mais seuls la 50 % d'entre eux présentent une BC associée.
 
L'obstruction laryngée se caractérise par un stridor inspiratoire, mais ce stridor peut facilement être confondu avec le sifflement expiratoire de la BC.
 
L'obstruction laryngée doit en tout cas être envisagée lorsque les tests de provocation bronchique sont négatifs, ou lorsque les symptômes persistent malgré une prise en charge appropriée.
 
Un moyen évoqué par les auteurs pour confirmer l'origine laryngée d'un bruit respiratoire est de pratiquer une laryngoscopie pendant un exercice de haute intensité.
 
Diagnostic différentiel (suite) : autres causes possibles à éliminer
D'autres causes, plus rares, peuvent mimer les symptômes de la bronchoconstriction à l'effort :
- l'intensité d'un exercice qui peut provoquer une sensation de "souffle court" ;
- l'hypoxémie (baisse de la saturation en oxygène, < 92 %), qui peut provoquer un essoufflement, lors des efforts intenses et prolongés ;
- la présence d'une pathologie musculosquelettique thoracique : blessure musculaire intercostale, syndrome de Tietze, traumatisme, etc. ;
- un pneumothorax, primaire (rare, mais déjà constaté chez des athlètes) ou secondaire à un traumatisme ;
- des facteurs psychologiques, entraînant une hyperventilation : stress d'une mauvaise performance par exemple, dépression, anxiété généralisée ;
- l'obésité, qui limite mécaniquement les possibilités ventilatoires à l'effort ;
- mais aussi d'autres problèmes de santé pouvant causer un essoufflement : anémie, carences nutritionnelles, manque de sommeil, surentraînement, effets secondaires d'un médicament, infection pulmonaire, mononucléose, maladie de Lyme, myopathie mitochondriale, etc.
 
Quelle prise en charge non médicamenteuse de la bronchoconstriction à l'effort ?
Afin de prévenir l'apparition d'une BIE au cours ou au décours d'un exercice physique, un échauffement à haute intensité (6 minutes de course en montée par exemple) ou des sprints par intervalle (six à huit sprints de 30 secondes avec 45 à 120 secondes de repos entre deux) donnent les meilleurs résultats, selon une méta-analyse de Stickland M et coll. (Med Sci Sports Exerc 2012).
 
Selon les auteurs, il faut également rappeler qu'il est important d'éviter de s'entraîner dans un environnement sec, et/ou exposé à des niveaux élevés de pollution et d'allergènes aéroportés, même en l'absence d'asthme.
 
Chez les personnes asthmatiques, si la maladie, et donc la BIE, sont bien contrôlées, il n'y a pas de raison de se limiter ou d'arrêter l'activité physique. En effet les auteurs rappellent que l'exercice chez les asthmatiques leur permet d'améliorer leur qualité de vie, mais aussi de réduire les symptômes de leur asthme, de la BIE et de l'hyperréactivité bronchique.

L'exercice physique doit être encouragé en cas de BIE, même si elle est liée à l'asthme. Par contre, et si les symptômes persistent, une nouvelle évaluation médicale doit être proposée.
 
Quelle place pour les médicaments, en particulier les bronchodilatateurs ?
Les bronchodilatateurs agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques à courte durée d'action (d'1 à 6 heures selon le médicament), comme le salbutamol, sont à utiliser en cas de BIE aiguë.
 
Mais leur utilisation quotidienne peut conduire à un phénomène de tolérance, ce qui réduit leur efficacité à long terme.  

Par ailleurs, une vaste étude randomisée, mentionnée par les auteurs, a montré que les bronchodilatateurs bêta-agonistes à longue durée d'action (comme le formotérol ou le salmétérol) utilisés seuls comme traitement de fond peuvent exacerber les symptômes et augmenter, très légèrement mais significativement statistiquement, le risque de mort subite (Chest 2006). Ils ne sont donc pas recommandés en unique traitement de fond.
 
Pour les auteurs, il est donc préférable de se limiter à l'inhalation d'une dose de bronchodiatateur d'action rapide avant le sport, 2 à 4 fois par semaine maximum pour prévenir la BIE. Si un traitement est nécessaire plus fréquemment, l'utilisation quotidienne d'un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (montélukast par exemple) ou un corticoïde inhalé doit être préférée.
 
Par ailleurs, pour les athlètes de haut niveau, il convient de faire attention à la réglementation en cas de compétition : si les corticostéroïdes inhalés et certains agonistes ß sont désormais autorisés par le Comité International Olympique et l'Association Mondiale Antidopage, ce n'est pas le cas de toutes les organisations. Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont quant à eux autorisés.
 
Que faire si les symptômes persistent ?
Si aucune amélioration subjective n'est constatée avec le traitement, de nouveaux tests doivent être proposés pour réévaluer le diagnostic.
 
En synthèse : un arbre décisionnel proposé par les auteurs
Les auteurs ont élaboré un algorithme pour l'évaluation et la prise en charge de la bronchoconstriction induite par l'effort. En voici une version adaptée en français :
 
 
 
En savoir plus :
La mise au point objet de cet article et parue dans le BMJ :
Smoliga JM, Weiss P, Rundell KW. « Exercise induced bronchoconstriction in adults: evidence based diagnosis and management. » BMJ. 13 Jan 2016 ; 352 : h6951.
 
Etudes citées par les auteurs et mentionnées dans cet article :
Evidence of Airway Inflammation and Remodeling in Ski Athletes with and without Bronchial Hyperresponsiveness to Methacholine, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 161, No. 6 (2000), pp. 2086-2091.
Effect of Warm-Up Exercise on Exercise-Induced Bronchoconstriction, Stckland MK and coll., Medecine & Science in Sport & Exercise, mars 2012
The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial : A Comparison of Usual Pharmacotherapy for Asthma or Usual Pharmacotherapy Plus Salmeterol, Nelson HS et coll., CHEST, janvier 2006

Sources : BMJ

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Vidal News du 2017-04-27