Cancer de la prostate : 2 outils de l’INCa pour renforcer la réduction des surdiagnostics et surtraitements

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Le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA n’est pas recommandé en France, en raison des risques avérés de surdiagnostic et de surtraitement, et de son absence d'influence sur la mortalité.

Pourtant, 27 % des hommes de plus de 40 ans pratiquent encore régulièrement ce dépistage, selon les résultats d’une étude publiée dans le BEH de mars 2016. Et, selon l’INCa, les trois quarts des hommes de 50 à 59 ans ont réalisé au moins un dosage du PSA au cours des 3 dernières années, le plus souvent à l’initiative de leur médecin généraliste.

Même si l’Assurance Maladie constate une baisse du nombre des dosages, biopsies et prostatectomies, il existe donc encore en France un dépistage massif par PSA, au grand dam des autorités sanitaires, et même de Richard Ablin, découvreur des PSA en 1970.

Afin de renforcer la connaissance des médecins généralistes et des hommes de plus de 40 ans des difficultés posées par une telle systématisation, l’INCa et l’Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale, mettent en place des outils d’information sur l'opportunité de la prescription d'un premier dosage du PSA.

 
Un dépistage de masse persistant, selon les dernières données de l'Assurance Maladie
"Ni la France ni aucun autre pays n'a déployé, à ce jour, de programme de dépistage organisé du cancer de la prostate", rappelle l'INCa.  
 
Pourtant, en France comme dans d'autres pays, les médecins ont pris l'habitude d'inclure le dosage du PSA (prostate specific antigen) dans les bilans sanguins de routine des hommes, en particulier des plus âgés.

De même, des hommes de plus de 40 ans demandent à leur médecin de leur prescrire ce dosage. Cette demande s'accentue depuis une dizaine d'années, probablement à la suite de campagnes de communication largement relayées dans les médias. En conséquence, beaucoup de généralistes prescrivent ce dépistage en raison de cette demande.
 
Une étude de l'Assurance Maladie effectuée à partir des données du Sniiram (Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie) et du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information), publiée le 22 mars 2016 dans le BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire), montre ainsi qu'entre 2012 et 2014, 62 % des hommes âgés de 50 à 69 ans et 68 % des hommes de plus de 75 ans ont réalisé au moins un dosage du PSA (prostatic specific antigen) 
 
Malgré ces chiffres impressionnants, une baisse du dosage du PSA, des biopsies et des prostatectomies est constatée depuis 2009. L'amorce d'un changement des pratiques ?
L'étude de l'Assurance Maladie montre une baisse de 3 % des dosages du PSA chez les hommes de 40 ans et plus entre 2009 et 2014 (réalisés chez 27 % d'entre eux en 2014, versus 30 % en 2009). De même, le nombre de biopsies a légèrement diminué.
 
Par ailleurs, le nombre de prostactectomies, et donc de leur cortège possible de complications, a plus largement diminué : (affinement des diagnostics et prises en charge) : 19 600 en 2014, contre 25 000 en 2011.
 
Une prescription effectuée la plupart du temps par les médecins généralistes, et souvent sans information spécifique
L'INCa souligne, dans un communiqué également paru le 22 mars, que "la quasi-totalité (88 %) des dosages de PSA est prescrite par un médecin généraliste, qui dans 95 % des cas les associe à d'autres examens (9 en moyenne dont glycémie, dosage de lipides, créatininémie…) dans le cadre d'un « bilan de santé »".
 
L'INCa rappelle aussi les résultats d'une enquête BVA d'août 2015 menée après un échantillon représentatif de 607 hommes de 40 ans et plus ayant réalisé un dosage du PSA. Les résultats montrent que "seuls 47 % disent avoir été informés des bénéfices potentiels et des limites de ce dépistage".
 
Les inconvénients d'un dépistage systématique par PSA sont pourtant largement démontrés, contrairement à ses éventuels bénéfices
Le cancer de la prostate est responsable de 9 000 décès par an en France. Mais il concerne surtout les hommes âgés (début vers 70 ans, âge moyen de décès 83 ans), et son évolution est lente, en comparaison d'autres cancers (10 à 15 ans avant les premiers symptômes).

Par ailleurs, le dosage du PSA est très peu fiable pour détecter un cancer de la prostate : pour un PSA > 4ng/ml, 3 hommes sur 10 ont effectivement un cancer, mais les 7 autres n'en ont pas (faux positifs). Le toucher rectal, qui peut y être associé, n'est pas plus fiable, puisqu'il ne détecte pas les tumeurs non palpables.

Si un diagnostic est confirmé par biopsie, il n'est de plus pas possible de savoir d'emblée, du moins à ce jour, s'il s'agit d'un cancer très agressif (rare, mais qui mérite d'être traité précocement, et donc pour lequel le dépistage peut être utile), ou d'un cancer à évolution lente, dont le traitement n'influe pas sur la durée de vie mais expose à des complications fréquentes et très gênantes (troubles de l'érection et incontinence urinaire, surajoutés à l'anxiété provoquée par cette condition).

En ce qui concerne la réduction de la mortalité, une seule étude a montré un bénéfice (The Lancet 2014, étude ERSCP), mais les auteurs ne concluent pas à la démonstration d'une utilité de la généralisation de ce dépistage. Au contraire, ils rappellent les risques de surdiagnostic, de surtraitement avec ce dosage du PSA et la nécessité d'une information individualisée pour les hommes qui veulent le faire. Notons également que ce bénéfice n'a été montré que chez des hommes de moins de 70 ans (alors que les dosages du PSA sont très prescrits après cet âge). 

La découverte de marqueurs tumoraux spécifiques d'une forme agressive, d'évolution rapide, de ce cancer pourrait changer la donne et renforcer significativement l'utilité du dépistage, mais une telle découverte n'a pas encore été effectuée.
 
A l'heure actuelle, le dépistage individuel par PSA sans symptômes évocateurs expose donc, par son ampleur et les risques liés à cette ampleur, à un surdiagnostic, un surtraitement et des complications, sans bénéfice réel (qualité de vie et survie), sauf pour de rares cas de formes très agressives.
 
Un document de synthèse et une brochure pour renforcer l'information des médecins généralistes  et les aider à la décision
Les éléments ci-dessus, et bien d'autres, ont été regroupés par l'INCa dans un document PDF, téléchargeable sur le site de l'INCa (63 pages), coordonné par le Pr Michel Soulie (urologue, Hôpital de Rangueil, membre de l'Association Française des urologues) et Arnaud Porte (département Dépistage, INCa).

Ce document a été élaboré, sous la présidence du Pr Soulie, pour aider les professionnels de santé à mieux connaître les éléments qui ont conduit les autorités de santé à ne pas conseiller le dépistage de systématique, sans point d'appel, par les PSA.

L'INCa et l'Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale mettent également à disposition une brochure plus synthétique (12 pages), reprenant l'essentiel de ces données.
 
Une brochure pour informer les hommes avant qu'ils ne décident de s'engager dans ce dépistage
Les hommes peuvent être demandeurs d'un dosage du PSA, en particulier après des campagnes de communication, comme évoqué ci-dessus, alors qu'ils ne sont pas forcément  informés sur ses limites, comme l'a montré le sondage BVA également évoqué ci-dessus. 

L'INCa,  l'Assurance Maladie et le Collège de Médecine Générale publient également une brochure à l'intention de ces demandeurs de dosages, qui expose les données résumées ci-dessus afin "de leur permettre de mettre en balance les bénéfices attendus par rapport aux risques encourus afin de faciliter le dialogue" avec le médecin.
 
En conclusion : freiner, stopper un dépistage "sauvage" et massif, qualifié de "catastrophe de santé publique" par le découvreur des PSA ? 
Faut-il dépister,  traiter, exposer à des complications lourdes des millions d'hommes sans bénéfice démontré sur leur survie, pour le bénéfice éventuel apporté aux hommes présentant un cancer très agressif ? Depuis des années, les autorités sanitaires mondiales répondent "non".

Même Richard Ablin,
découvreur des PSA en 1970, a dénoncé, dans un livre paru en 2014, l'usage détourné de sa découverte conduisant à "une catastrophe de santé publique". Il rappelle notamment, dans une interview donnée au New Scientist, que les PSA ne sont pas spécifiques d'un cancer (d'où le nombre massif de faux positifs lorsque le dosage est élevé) et souligne "le risque d'effets secondaires [à un surtraitement] bouleversant la vie" de ceux qui l'ont pratiqué. 
 
Pourtant, les années passent et les dosages du PSA sont toujours très largement pratiqués sans signe d'appel, malgré une légère baisse constatée ces dernières années. Le déploiement des brochures d'information et leur médiatisation permettront-ils de commencer à renforcer l'information et, pourquoi pas, encore approfondir la question en fonction des évolutions scientifiques, pour, au final, diminuer plus rapidement les dosages au mieux inutiles ?

En savoir plus :
L'étude de l'Assurance Maladie, à partir des données du SNIIRAM et du PMSI
Vers une évolution des pratiques de détection et de prise en charge du cancer de la prostate chez les hommes de 40 ans et plus en France (2009-2014) ?, BEH, mars 2016

Le communiqué et le document de synthèse de l'INCa
Dépistage du cancer de la prostate : deux nouveaux outils destinés aux médecins et à leurs patients pour faciliter une décision éclairée et partagée, communiqué de l'INCa, 22 mars 2016
Synthèse sur les bénéfices et les risques d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, INCa, mars 2016

Les deux outils élaborés par l'INCa et l'Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale
Brochure pour les professionnels de santé (pas de téléchargement direct possible pour le moment...), INCa, mars 2016
Brochure pour les hommes de 4à ans et plus, INCa, mars 2016

L'étude ERSPC : 
Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up, The Lancet, décembre 2014

L'interview écrite de Richard Albin au New Scientist (en anglais)
‘Prostate cancer test has been misused for money', New Scientist, février 2014

Sur VIDAL.fr :  
VIDAL Reco "Cancer de la prostate"
Cancer de la prostate à risque faible : la surveillance active paraît être une bonne stratégie (étude sur 15 ans) (septembre 2015)
Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate : état des lieux en France entre 2009 et 2011 (avril 2014)

Sources : Assurance Maladie, INCa (Institut National du Cancer), BEH

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Vidal News du 2017-03-23