Tachycardie supraventriculaire : une manoeuvre de Valsalva modifiée paraît plus efficace

Par CEDRIC MENARD -
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La manœuvre de Valsalva classique consiste à expirer de l’air vers les trompes d’Eustache, en ayant la bouche fermée et le nez pincé (effort d’expiration forcée à glotte fermée pendant une quinzaine de secondes). Cette manœuvre est notamment utilisée par les plongeurs sous-marins du monde entier pour équilibrer les pressions dans leurs oreilles. 
 
Elle est également recommandée en cardiologie pour tenter de traiter une tachycardie supraventriculaire, mais l’efficacité de cette manœuvre dans ce contexte est modérée et inconstante.
 
Afin de tenter d’améliorer cette efficacité, une équipe britannique a mené un essai clinique randomisé auprès de 433 patients se présentant aux urgences avec ce trouble du rythme. Les résultats de cette étude, publiés dans The Lancet, montrent qu’une modification posturale de la manœuvre de Valsalva permet d’améliorer significativement l’efficacité de la procédure. Cette technique modifiée peut de surcroît être apprise facilement par les patients.
Manœuvre de Valsalva modifiée : surélévation des jambes à 45° pendant 15 secondes après l’expiration à glotte fermée (© The Lancet).

Manœuvre de Valsalva modifiée : surélévation des jambes à 45° pendant 15 secondes après l’expiration à glotte fermée (© The Lancet).

 
La tachycardie supraventriculaire, un emballement du cœur à risque de complications
La tachycardie supraventriculaire est une accélération du rythme cardiaque qui naît au niveau des oreillettes, en général en raison d'une anomalie de conduction électrique (flutter auriculaire, maladie de Bouveret, Wolff-Parkinson-White).
 
Cet "emballement" du cœur (la fréquence cardiaque peut s'élever de manière paroxystique ou plus étalée), s'il n'est pas réduit ("cardioversion"), peut entraîner des essoufflements, palpitations, douleurs thoraciques, vertiges, voire syncopes.
 
La maneuvre de Valsalva, un traitement souvent insuffisant des accès de tachycardie supraventriculaire paroxystique
Plusieurs moyens sont possibles pour tenter de réduire cette tachycardie, notamment la manœuvre de Valsalva qui, en stimulant  le nerf vague, ralentit le rythme cardiaque. Mais la cardioversion, c'est-à-dire le retour à un rythme cardiaque normal en ayant recours à cette technique, a une efficacité limitée, entre 5 et 20 % selon les études (voir cette revue Cochrane récente, traduite en français, qui situe l'efficacité autour de 20 %).
 
Cette efficacité limitée pousse les médecins à recourir fréquemment à des traitements médicamenteux complémentaires (en particulier l'adénosine IV en cas de crise paroxystique), traitements que les patients ne tolèrent pas toujours bien.
 
Possible intérêt d'une manœuvre de Valsalva modifiée, mais insuffisamment étayé 
C'est pour tenter de remédier à cette lacune qu'une équipe de chercheurs britanniques, menée par le Dr Andrew Appeldoam du Département de médecine d'urgence du Royal Devon and Exeter Hospital, en association avec le NHS, ont mené l'essai REVERT, pour étudier l'efficacité d'une manoeuvre de Valsalva avec modification posturale.  
 
Les auteurs ont en effet constaté dans la littérature qu'une modification de la posture du patient destinée à augmenter la stimulation vagale et le retour veineux était susceptible d'améliorer la performance de la procédure, mais cette modification n'avait pas été testée dans des essais cliniques rigoureux avec des patients présentant une tachycardie supraventriculaire aiguë.
 
433 patients consultant aux urgences et randomisés pour tester rigoureusement l'efficacité de la manœuvre modifiée
Dans l'essai REVERT, dont les résultats ont été publiés en Octobre dansThe Lancet (accès libre), 433 patients consultant aux urgences et chez qui une tachycardie supraventriculaire stable a été diagnostiquée ont été randomisés en deux groupes.
 
Dans le groupe contrôle, les 216 sujets ont subi une manoeuvre standard, en position assise à 45 degrés (semi-allongée) et avec un temps d'expiration forcée de 15 secondes.
 
Les 217 sujets de l'autre groupe ont subi la même manoeuvre de Valsalva, mais ont été mis en position allongée avec les jambes surélevées à 45 degrés tout de suite après les 15 secondes d'expiration forcée.
 
L'étude a porté sur l'analyse des électrocardiogrammes des patients avec comme critère principal d'efficacité la présence d'un rythme sinusal une minute après la manoeuvre et, comme critères secondaires, le recours à l'adénosine ou à un autre traitement antiarythmique d'urgence, la durée passée au service d'urgence et les effets secondaires éventuels.
 
Les auteurs ont également pris en compte le taux de cardioversions spontanées entre l'inclusion et la manoeuvre proprement dite.

La manœuvre de Valsalva modifiée a pour objectif d'augmenter la stimulation vagale et le retour veineux
Dans la manoeuvre de Valsalva classique le patient peut, pour expirer à glotte fermée, souffler dans un tuyau relié à un manomètre en maintenant une pression de 40 mmHg pendant 15 secondes (en l'absence de manomètre, expiration forcée en se pinçant le nez et en fermant la bouche, ou en soufflant dans une seringue bloquée, cf. vidéo ci-dessous).
 
Dans la manoeuvre de Valsalva modifiée, le patient, immédiatement après l'expiration forcée, est allongé et ses jambes sont surélevées à 45° pendant 15 secondes, comme le montre cette vidéo de démonstration mise en ligne par The Lancet :
 

 
Une efficacité largement augmentée par la modification posturale
Les résultats de l'étude sont pour le moins satisfaisants : dans le groupe témoin, la manoeuvre de Valsalva a été efficace (retour en rythme sinusal au bout d'une minute) chez 17 % des patients, un chiffre conforme à la littérature, contre 43 % dans le groupe avec modification posturale (risque relatif = 3,7 ; p < 0,0001).
 
Les auteurs ont également mis en évidence un moindre recours à l'adénosine IV dans ce groupe (50 %, contre 69 % dans le groupe témoin, p = 0,0002).
 
En regardant le taux de recours à n'importe quel traitement antiarythmique d'urgence (incluant l'adénosine), la différence est encore plus nette, avec  57 % dans le groupe à manoeuvre modifiée contre 80 % dans le groupe témoin (p < 0,0001).
 
Les temps de séjour aux urgences se sont en revanche avérés similaires dans les deux groupes, tout comme le taux d'admission dans un autre service.
 
Enfin, les effets secondaires sont de très faible amplitude et semblables dans les deux groupes (6 % dans le bras "modifié" contre 4 % dans le bras "contrôle").
 
Une technique non médicamenteuse simple, sans coût, efficace et sûre
Ces résultats sont donc très significatifs et cette manœuvre de Valsalva modifiée est simple à mettre en oeuvre, sans coût particulier et ne nécessitant aucun équipement supplémentaire.
 
Devant ces résultats et la simplicité de cette mesure non médicamenteuse, les auteurs soulignent logiquement dans leur conclusions qu'elle devrait  être apprise aux médecins pouvant être confrontés à une tachycardie supraventriculaire (généralistes, urgentistes et cardiologues).
 
Ils recommandent également de réaliser des travaux complémentaires pour étudier ses effets en routine clinique et mesurer son taux d'adoption. Les auteurs enjoignent enfin la communauté médicale à l'enseigner aux patients ayant déjà subi un premier épisode de tachycardie supraventriculaire.
 
En savoir plus :
Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial, The Lancet, octobre 2015
Efficacité de la manœuvre de Valsalva pour supprimer un rythme cardiaque anormal, Smith GD et coll., Revue Cochrane, février 2015
 

Sources : The Lancet

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Vidal News du 2017-07-27

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