Cancer de la prostate à risque faible : la surveillance active paraît être une bonne stratégie (étude sur 15 ans)

Le dépistage par dosage des PSA, non recommandé de manière systématique par les autorités sanitaires françaises depuis 2004, et la prise en charge du cancer de la prostate font face, depuis plusieurs années, à des critiques portant sur la fréquence des surtraitements avec leur cortège de complications et d'effets indésirables qui nuisent à la qualité de vie des patients.

Pour mieux cerner les critères qui pourraient permettre de surseoir aux traitements lourds, plusieurs autorités de santé nationales soutiennent des études de suivi longitudinal portant sur l'abstention thérapeutique accompagnée d'une surveillance régulière.
 
La surveillance active avec traitement différé, envisagée mais pas consensuelle
En France, les indications de choix et de suivi de la surveillance active dans la prise en charge du cancer de la prostate sont variables selon les équipes et ne font pas encore l'objet de recommandations officielles des sociétés savantes (Société française d'urologie, European Association of Urology).

Le plus souvent, la surveillance active avec traitement différé est envisagée chez les patients dont le taux de PSA total sérique est inférieur à 10 ng/ml, le score de Gleason inférieur ou égal à 6 et qui présentent une tumeur non palpable ou limitée à un lobe, ainsi que, dans un contexte très différent, chez les patients dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans.

Cette surveillance repose sur un dosage semestriel du PSA total associé au toucher rectal, avec un bilan local par biopsies à 1 an puis tous les 2 à 3 ans.

Les critères d'initiation d'un traitement curatif incluent tout événement indicatif d'une progression : stade clinique > T2a, temps de doublement du PSA < 3 ans, PSA > 10 ng/ml, plus de 2 biopsies positives, score de Gleason ? 7, longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie.
 
Une étude de suivi longitudinal de la surveillance active menée aux États-Unis
Sous l'impulsion des National Institutes of Health, le service d'urologie du Johns Hopkins Hospital de Baltimore a mené une étude de suivi pour déterminer l'impact à moyen et long terme d'une stratégie de surveillance active chez des patients atteints de cancer de la prostate à risque faible.

Publiée dans le Journal of Medical Oncology, cette étude a porté sur 1 298 hommes (âge moyen 66 ans), dont 88,4 % de patients d'origine européenne et 7,4 % de patients d'origine africaine. La durée de suivie médiane a été de 5 ans. 

Leur cancer de prostate était considéré comme "à risque très faible" ou "à risque faible", ce dernier n'étant envisagé que pour les patients les plus âgés. 

Dans cette étude, la définition du "risque très faible" était :

• stade T1c (tumeur ni palpable, ni visible en imagerie, découverte sur biopsie prostatique en raison d'une élévation du PSA) ;
• densité du PSA < 0,15 (PSA total en ng/ml divisé par le volume de la prostate en ml) (le taux de PSA total n'a pas été retenu comme critère d'inclusion car peu prédictif d'une éventuelle aggravation de la maladie) ;
• score de Gleason < ou = à 6 ;
• 2 ou moins de 2 biopsies positives avec moins de 50 % de tissus réséqués atteints.

La définition du "risque faible" était :

• stade inférieur ou égal à T2a (tumeur concernant la moitié d'un lobe ou moins) ;
• PSA total < 10 ng/ml
• Score de Gleason < ou = à 6

La surveillance active était définie comme :

• la mesure du PSA sérique tous les semestres pour identifier ses variations à la hausse comme à la baisse, accompagnée d'un toucher rectal ;
• une biopsie annuelle (entre 12 et 14 prélèvements).

Des taux de survie excellents
Dans cette étude du Johns Hopkins Hospital, le taux de survie globale a été de 93 % à 10 ans et de 69 % à 15 ans. Le taux de survie relatif au cancer a été de 99,9 % à 10 comme à 15 ans. Enfin, le taux de survie sans métastases a été de 99,4 % à 10 comme à 15 ans. En tout, seulement 5 patients (0,4 %) sont morts des suites de leur cancer de la prostate : 
 
Globalement, le risque de décéder d'une maladie autre que le cancer de la prostate a été, dans cette cohorte, 24 fois plus élevé que celui de décéder de ce cancer !
 
Des facteurs de risque de progression identifiés
La surveillance active a permis de reclassifier la gravité des tumeurs (selon leur grade ou leur taille) chez 36 % de l'ensemble des patients suivis (avec mise en place du traitement approprié). Ce pourcentage de reclassement a varié selon la durée du suivi : 35 % à 5 ans, 49 % à 10 ans et 56 % à 15 ans.

Pour les patients présentant un risque dit "très faible", le pourcentage de patients atteignant un grade de reclassification qui les aurait empêché de participer à l'étude était de 13, 21 et 22 % après, respectivement, 5, 10 et 15 ans de suivi. Pour ceux avec un risque dit "faible", ces pourcentages étaient respectivement de 19, 28 et 31 %.

Des facteurs de risque de progression ont pu être identifiés : le score de Gleason au début de l'étude, l'âge, l'augmentation de la densité du PSA et le nombre de biopsies positives.
 
En conclusion : préférer la surveillance active à l'intervention pour les cancers de la prostate à risque faible
Les auteurs concluent en disant que "nos données suggèrent que, pour les hommes souffrant de cancer de la prostate à risque faible, la stratégie de l'intervention immédiate doit être remplacée par celle de la contemplation immédiate – une évaluation réfléchie du risque pronostique, de l'espérance de vie, et des risques et bénéfices relatifs des diverses modalités de prise en charge envisagées dans le contexte des préférences personnelles (du patient)". 

Ces résultats interogent également sur la pertinence du dépistage du cancer de la prostate par PSA, dépistage qui n'est plus recommandé depuis 11 ans mais qui semble encore massivement pratiqué en France, selon une analyse récente publiée dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH). 
 
En savoir plus :
L'étude du Johns Hopkins Hospital
Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer, Tosoian JJ et al., Journal of Clinical Oncology, Published online before print August 31, 2015, doi: 10.1200/JCO.2015.62.5764

Autres contenus cités dans cet article :
Évolution du nombre de prostatectomies en France pour cancer de la prostate au cours de la dernière décennie, Cornu JN et coll., communication présentée lors du 105e Congrès français d'urologie, Paris, novembre 2011
Éléments d'information des hommes envisageant la réalisation d'un dépistage individuel du cancer de la prostate - Document à l'usage des professionnels de santé, Haute Autorité de Santé, 2004
Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate et son traitement en France, selon le Sniiram (2009-2011), Ph Tuppin et coll., BEH n° 9-10, avril 2014

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco Cancer de la prostate
Dépistages systématiques : quels impacts sur la mortalité, selon les études et méta-analyses disponibles ? (février 2015)
Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate : état des lieux en France entre 2009 et 2011 (avril 2014)