HYDROCORTANCYL (prednisolone) : restriction du périmètre de prise en charge par l'Assurance maladie

Selon un arrêté paru au Journal officiel du 4 août 2015, le médicament HYDROCORTANCYL 2,5 % suspension injectable (prednisolone acétate) reste remboursable dans toutes ses indications, excepté en injection épidurale, dans les radiculalgies.

Cette décision de ne plus rembourser HYDROCORTANCYL dans les radiculalgies s'appuie sur les conclusions de la Commission de la transparence émises en 2013, confirmées en septembre 2014, selon lesquels "le rapport efficacité/effets indésirables de cette spécialité est insuffisant" en raison de l'identification en France de cas d'accidents neurologiques exceptionnels mais graves (paraplégie, tétraplégie) survenus en lien avec l'injection épidurale de cette spécialité.

A ce titre, la Commission de la Transparence considère qu'HYDROCORTANCYL 2,5 % suspension injectable n'a plus de place dans la stratégie thérapeutique des radiculalgies en injection épidurale.

Un effet antalgique faible et de courte durée
Dans son avis du 17 septembre 2014, la Commission a réévalué l'intérêt (efficacité et tolérance) de la spécialité HYDROCORTANCYL en injection épidurale, sur la base des données cliniques disponibles. Le seul comparateur pertinent dans cette indication est le médicament ALTIM 3,75 mg/1,5 ml suspension injectable (cortivazol).

Concernant l'efficacité, les données disponibles (revues de la littérature, méta-analyses) suggèrent un effet antalgique faible et de courte durée, sans démonstration d'un effet à long terme de l'injection épidurale d'HYDROCORTANCYL.

Des risques neurologiques exceptionnels mais graves
Concernant la tolérance, les données de l'enquête officielle de pharmacovigilance mise en place en octobre 2008 (voir Rapport de la Commission nationale de pharmacovigilance du 27 janvier 2009 - pages 10 à 12) ont montré un risque plus élevé d'infarctus médullaire entraînant une paraplégie après infiltration lombaire radioguidée chez les patients ayant un antécédent de chirurgie du rachis et un risque d'accident vasculaire cérébral potentiellement fatal et d'infarctus médullaire après infiltration radioguidée au rachis cervical. Tous les accidents neurologiques (8 cas au rachis lombaire et 4 cas au rachis cervical) ont été rapportés après injection d'HYDROCORTANCYL (prednisolone).

Selon les auteurs d'une étude rétrospective (Wybier and al, 2010), analysant les cas de 5 patients souffrant de paraplégie suite à l'injection de prednisolone par voie épidurale entre 2003 et 2008, "le taux élevé de cas français par rapport aux données de la littérature pourrait être lié à l'administration de l'acétate de prednisolone, molécule ayant tendance à s'agglomérer, d'où l'augmentation du risque d'embolie artérielle. Dans 3 des 5 cas, un anesthésique (bupivacaïne, rupivacaïne) a été administré avec le corticoïde et pourrait être incriminé dans la survenue des événements indésirables graves." 

La prednisolone semble plus à risque que le cortivazol d'entraîner ce type d'effets indésirables en injection épidurale (Depriester and al. 2012, Wybier and al. 2010). Une des hypothèses formulées serait en lien avec la taille des particules. 

SMR important pour les autres indications
L'avis de la Commission rendu en septembre 2014 porte uniquement sur l'indication d'HYDROCORTANCYL dans le traitement des radiculalgies.
Concernant les autres indications de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), le SMR est considéré important (avis du 20 novembre 2013).

Pour mémoire
La prednisolone est un corticoïde synthétique à usage systémique, principalement utilisé pour ses effets anti-inflammatoires.
Les indications d'HYDROCORTANCYL 2,5 % suspension injectable sont celles de la corticothérapie locale lorsque l'affection justifie une forte concentration locale. 
Toute prescription d'injection locale doit faire la part du danger infectieux, notamment du risque de favoriser une prolifération bactérienne.
Ce médicament est indiqué dans les affections :

• Rhumatologiques :
  • Injections intra-articulaires : arthrites inflammatoires, arthrose en poussée.
  • Injections périarticulaires : tendinites, bursites.
  • Injections des parties molles : talalgies, syndrome du canal carpien, maladie de Dupuytren.
  • Injections épidurales : radiculalgies.
  • Injections intradurales : radiculalgies en cas d'échec d'autres traitements (résistantes aux injections épidurales) ou à l'occasion d'analyse du liquide céphalorachidien.
• Dermatologiques : cicatrices chéloïdes.
• Néoplasiques : injections intradurales dans les méningites leucémiques et tumorales.
• Ophtalmologiques : injections périoculaires dans certaines atteintes inflammatoires du segment antérieur avec participation de l'uvée intermédiaire.
• ORL : irrigations intrasinusiennes dans les sinusites subaiguës ou chroniques justifiant un drainage.

Pour aller plus loin
Arrêté du 29 juillet 2015 modifiant relatif au remboursement d'HYDROCORTANCYL 2,5 % suspension injectable (Journal officiel du 4 août 2015, texte 31)
Arrêté du 29 juillet 2015 modifiant relatif à l'agrément aux collectivités d'HYDROCORTANCYL 2,5 % suspension injectable (Journal officiel du 4 août 2015, texte 32)
Avis de la Commission de la Transparence (HAS, 17 septembre 2014)
Rapport de la Commission nationale de pharmacovigilance du 27 janvier 2009 - pages 10 à 12 (Afssaps, 24 mars 2009)
Depriester et al. CT-guided transforaminal cervical and lumbar epidural injections. Diagnostic and Interventional Imaging 2012, 93: 704-710 (abstract)
Wybier et al. Paraplegia complicating selective steroid injections of the lumber spine. Report of five cases and review of the literature. Eur Radiol 2010, 20: 181-189 (abstract)