L’arrêt du tabac est bénéfique pour le cœur des seniors, même après 70 ans (méta-analyse)

Par Sophie DUMERY -
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Les maladies cardiovasculaires affectent plus particulièrement les personnes âgées. Le tabagisme après 60 ans accentue-t-il ce risque cardiovasculaire ? A l’inverse, arrêter de fumer après 60 ans diminue-t-il ce risque ?
 
Malgré l’importance du tabagisme mondial et le fait que ce soit un facteur de risque modifiable, évitable, peu d’études ont été réalisées pour répondre à ces deux questions. Afin d’en savoir plus, le consortium CHANCES (Ute Mons et coll.) a donc mené une vaste méta-analyse de 15 cohortes européano-américaines regroupant 504 000 personnes de plus de 60 ans.
 
Les résultats, publiés fin avril 2015 dans le BMJ, confirment que le tabagisme est bien un "facteur de risque majeur et indépendant de survenue de problèmes cardiovasculaires et de décès" chez les plus de 60 ans et montrent les bénéfices potentiels du sevrage, proportionnels à son ancienneté. Les auteurs montrent aussi que même chez les plus de 70 ans, "arrêter de fumer est bénéfique en diminuant l’excès de risque cardiovasculaire lié au tabagisme". 

 
Le tabac, un facteur de risque cardiovasculaire soupçonné depuis les années 60
La première publication sur un possible surrisque cardiaque lié au tabagisme date de 1964 et a été effectuée par le ministère américain de la santé [1] : les hommes fumeurs montraient un taux plus élevé de décès coronarien que celui des non-fumeurs. Mais à l'époque les auteurs ne concluaient pas à un lien de causalité faute de preuves suffisantes. Cinquante ans d'épidémiologie ont, depuis, confirmé les dangers cardiovasculaires du tabagisme [2],[3].
 
Peu d'études réalisées malgré l'importance du tabagisme mondial
Le consortium CHANCES souligne que malgré le fait que le tabac soit massivement utilisé et fasse partie des facteurs de risques modifiables, peu d'études ont été réalisées pour étayer la part de risque cardiovasculaire attribuable à cette addiction.
 
Les auteurs ont cependant identifié plusieurs travaux intéressants, comme cette étude menée auprès de 4 382 fumeurs (hommes) de plus de 69 ans (âge moyen 75 ans) et publiée en 2011 dans la revue Stroke [4], qui montre une corrélation entre l'âge, le tabagisme et le risque cardiovasculaire.
 
Du côté des éventuels bénéfices cardiovasculaires de l'arrêt, les auteurs citent notamment cette étude japonaise [5] effectuée auprès de 94 683 Japonais, hommes et femmes, âgés de 65 à 79 ans qui montre une réduction du risque cardiovasculaire corrélée au sevrage tabagique
 
Afin de mieux cerner ces données (risques et bénéfices), les auteurs ont cherché à rassembler toutes les données publiées et disponibles.
 
Une super-cohorte de plus de 500 000 personnes de plus de 60 ans
Les auteurs ont identifié 15 études de cohorte avec des participants de 24 pays européens et américains, regroupant au total 503 905 personnes, suivies de 8 à 13 ans selon la plupart des cohortes incluses. 13,6 % avaient plus de 70 ans, 44 % étaient des femmes.
 
Ils ont ensuite relevé le nombre de décès liés à un problème cardiovasculaire (critère principal), l'incidence d'évènements cardiovasculaires graves (critère secondaire) et la consommation de tabac : nombre de cigarettes quotidiennes pour les fumeurs actifs, ancienneté de l'arrêt pour les fumeurs sevrés. Les participants étaient décrétés non fumeurs s'ils n'avaient jamais fumé quotidiennement ou régulièrement, ou avaient fumé moins de 100 cigarettes dans leur vie.
 
Les facteurs de risques associés ont bien sûr aussi été pris en compte (alcool, poids, glycémie, tension, etc.).
 
Confirmation du surrisque de décès d'origine cardiovasculaire en cas de tabagisme
 37 952 décès d'origine cardiovasculaire ont été relevés, dont 22,8 % survenus chez les plus de 70 ans, conformant l'augmentation logique de ce risque avec l'âge.
 
Un risque de décès 2 fois plus élevé a été constaté chez les fumeurs par rapport aux non fumeurs (RR = 2,07, IC95 1,82-2,36). 

Sans surprise, ce surrisque de décès observé est proportionnel à la quantité de tabac fumé : 2,63 (IC95 2.28- 3.04) pour 20 cigarettes quotidiennes et plus.
 
D'une manière générale, un surrisque augmenté de 40 % (RR = 1,4, IC95 1.33-1.47) est constaté par tranche de 10 cigarettes quotidiennes supplémentaires.
 
Un délai de survenue des évènements cardiovasculaires plus court chez les fumeurs
Le consortium CHANCES a ensuite utilisé le critère de réduction du délai de survenue d'un événement cardiovasculaire (décès, IDM, AVC) pour affiner ce surrisque. Cet indicateur avait été utilisé dans l'étude ESTHER [6] et avait montré un raccourcissement du délai de survenue d'un évènement cardiovasculaire de 7,8 ans chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs.
 
Dans la méta-analyse présente, le délai avant un accident cardiovasculaire constaté par les auteurs est réduit en moyenne de 5,5 ans (IC95 4,25-6,75) pour les fumeurs et de 2,16 ans (IC95 1,38-2,39) pour les ex-fumeurs par rapport à la population non fumeuse.

Ces données confirment donc ue, chez les fumeurs de plus de 60 ans, le tabagisme est bien un "facteur de risque majeur et indépendant de survenue de problèmes cardiovasculaires et de décès".
 
Moins de décès d'origine cardiovasculaire en cas de sevrage tabagique…
Chez les ex-fumeurs, un surrisque de décès a également été constaté, mais moins important que chez les fumeurs actifs (RR = 1,37, IC95 1,25-1,49, P<0.001).
 
Le surrisque de décès cardiovasculaire constaté décroît régulièrement en fonction de l'ancienneté de l'arrêt du tabagisme, avec une diminution moyenne de 15 % par décennie d'abstinence (RR = 0,85, IC95 0,82-0,89, P<0,001) par rapport aux fumeurs.
 
Plus en détails, pour les abstinents de moins de 5 ans au début de l'inclusion en cohorte, la diminution du surrisque de décès était de 10 % par rapport aux fumeurs (RR = 0,9, IC95 0,81-1,00), à la limite de la significativité. Cette diminution devient statistiquement significative pour une abstinence de 5 à 9 ans dans les mêmes conditions (-16 % : RR = 0,84, IC95 0,73-0,95), puis s'accroît avec l'ancienneté du sevrage (22 % de diminution pour une abstinence entre 10 à 19 ans, 39 % pour un sevrage remontant à 20 ans et plus).
 
De même, lorsque les auteurs ont comparé le risque des ex-fumeurs aux non fumeurs, ils ont constaté un surrisque moindre en fonction de l'ancienneté du sevrage.
 
… y compris chez les plus âgés
Ces bénéfices du sevrage tabagique, proportionnés à l'ancienneté de l'arrêt de la cigarette, ont été retrouvés par les auteurs chez les personnes (hommes et femmes) de 70 ans et plus.
 
Ces résultats battent en brèche l'opinion encore courante qu'il n'y a plus rien à gagner à un sevrage en deuxième partie de vie. 
 
Le sevrage diminue aussi le risque de survenue d'événements aigus coronariens et vasculaires cérébraux
Le risque de survenue d'un événement coronarien aigu est quasiment doublé (RR = 1,98, IC95 1,75-2,25) pour les fumeurs, et augmente de 18 % (IC95 1,06-1,32) pour les ex-fumeurs.

Le surrisque constaté d'AVC est de 58 % (IC95 1,40-1,78) pour les fumeurs et de 17 % (IC95 1,07-1,26) pour les ex-fumeurs.
 
Ces surrisques, autant coronariens que cérébraux, sont, là encore, plus élevés lorsque la consommation quotidienne de cigarettes augmente : pour chaque tranche de 10 cigarettes quotidiennes supplémentaires, le risque coronarien augmente de 36 % (IC95 1,28-1,45, P<0.001) et le risque cérébral de 25 % (IC95 1,19-1,31), P<0,.001).
 
A l'inverse, à chaque décennie de sevrage tabagique, le risque coronarien constaté baisse chez les ex-fumeurs de 17 % (RR = 0,83, IC95 0,78-0,89), P<0,.001), et le risque cérébral de 13 % (RR = 0,87, IC95 0,84- 0,91), P<0,001).
 
Les femmes fumeuses davantage exposées au risque cardiovasculaire tabagique
Les auteurs citent le Pr Richard Peto, qui affirme que "si les femmes fumaient comme les hommes, elles mourraient comme les hommes". Or les résultats de leur méta-analyse montrent qu'elles mourraient probablement davantage, avec un surrisque constaté supérieur de survenue d'événements coronariens aigus, évalué à 2,26 (IC95 1,98-2,59) contre 1,80 (IC95 1,51-2,15) "seulement" chez les hommes fumeurs.
 
Une récente méta-analyse, publiée en 2011 dans The Lancet [7], estime d'ailleurs à 25 % le surrisque cardiovasculaire du tabagisme chez les femmes comparé à celui des hommes, sans qu'on puisse en donner d'explication biologique sûre.
 
Un surrisque également plus élevé chez les "jeunes seniors"
Les auteurs ont aussi relevé un excès de risque chez les "jeunes seniors" : le surrisque de mortalité cardiovasculaire atteint en effet 2,45 (IC95 2,22-2,69) chez les fumeurs de 60 à 69 ans par rapport aux non fumeurs, surrisque bien plus élevé que celui des fumeurs de 70 ans et plus (RR = 1,70, IC95 1,42-2,04). Les auteurs attribuent cette différence à la disparition des individus à haut risque avant 70 ans par décès précoces, de causes non cardiovasculaires, ce qui réduit statistiquement l'effet bénéfique du sevrage dans l'échantillon des plus de 70 ans.
 
Des cohortes hétérogènes mais des résultats similaires
Les auteurs assument l'hétérogénéité des cohortes analysées : l'effort d'harmonisation des données effectué lors de leur analyse ne gomme pas totalement cette hétérogénéité, mais ils ont constaté que l'exclusion des cohortes les moins proches des critères exigés n'avait rien changé aux résultats cumulés.
 
Aider les plus âgés à s'arrêter de fumer est au moins aussi important que d'aider les plus jeunes
En conclusion de ce premier travail de grande ampleur effectué chez des fumeurs, ex-fumeurs et non fumeurs de plus de 60 ans, et au vu de ces résultats, les auteurs insistent sur l'importance capitale de davantage aider les seniors à arrêter de fumer.
 

Cette aide des plus âgés devrait être renforcée tant du côté médical (plusieurs études, rappellent-ils, ont montré que les médecins proposaient moins d'aide à l'arrêt du tabac à leurs patients plus âgés) que du côté grand public (les programmes d'aide et de communication grand public sont rarement tournés vers les plus âgés).
 
Pour en savoir plus :
La méta-analyse objet de cet article :
Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium, U. Mons, A. Mu?ezzinler, C.Gellert et coll. pour le consortium CHANCES, BMJ 2015;350:h1551.
 
Les travaux cités par les auteurs et mentionnées dans cet article :
[1] US Department of Health, Education, and Welfare. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Washington, DC: US Public Health Service. Office of the Surgeon General, 1964.
[2] The health consequences of smoking—50 years of progress. A Report of the Surgeon General, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.
[3] Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors, Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I, BMJ 2004;328:1519.
[4] Traditional risk factors for incident cardiovascular events have limited importance in later life compared with the health in men study cardiovascular risk score, Beer C, Alfonso H, Flicker L et al., Stroke 2011;42:952–9.
[5] Smoking cessation and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the JACC Study, Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, et al., Am J Epidemiol 2005;161:170–9.
[6] Impact of smoking and quitting on cardiovascular outcomes and risk advancement periods among older adults, Gellert C, Sch.ttker B, Mu?ller H et al., Eur J Epidemiol 2013;28:649–58.
[7] Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies, Huxley RR, Woodward M, The Lancet 2011;378:1297–305.
 
Sur VIDAL.fr :
VIDAL Recos
Tabagisme : sevrage
Risque cardiovasculaire : prévention
 
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Sources : BMJ

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Vidal News du 2019-09-12

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