Appendicite aiguë non compliquée : antibiotiques ou chirurgie ? Résultats d'une nouvelle étude

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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La question du traitement de première intention des appendicites aiguës non compliquées est de nouveau sur le devant de la scène : faut-il opérer d'emblée ou mettre en place un traitement antibiotique, après avoir écarté, par l'imagerie, les risques de complications ?

L’amélioration de la finesse du diagnostic par les techniques d’imagerie et la mise sur le marché de nouveaux anti-infectieux repose en effet régulièrement cette question de l'éventuelle supériorité de la chirurgie par rapport à un traitement médicamenteux, et vice versa. 

Après une étude française, publiée dans le Lancet en 2011, une étude finlandaise, publiée dans le JAMA en juin 2015, vient apporter de nouveaux éléments à cette réflexion, toujours en cours.
Même si les études montrent l\'intérêt d\'une antibiothérapie dans la prise en charge des appendicites aiguës non compliquées, la chirurgie reste le traitement de référence (illustration).

Même si les études montrent l\'intérêt d\'une antibiothérapie dans la prise en charge des appendicites aiguës non compliquées, la chirurgie reste le traitement de référence (illustration).


Traitement antibiotique de l'appendicite : une étude française, publiée en 2011, montre des résultats encourageants mais contrastés 
Avec 80 000 interventions par an, la question se pose depuis des années du coût des appendicectomies et de leur valeur ajoutée par rapport à un traitement antibiotique adapté.

Déjà, en 2011, une étude française avait comparé la chirurgie à l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique pendant 8 à 15 jours, pour des appendicites sans complications (selon les résultats du scanner, ou CT-scan). 

Cette étude, publiée dans The Lancet, avait mis en évidence une absence de non infériorité du traitement antibiotique avec un taux de récidive moyen de 12 % après un mois et 29 % après une année. Le seuil préalablement choisi pour la non infériorité était de 10 % à un mois.

Cette étude avait également noté que 18 % des patients opérés pour une appendicite non compliquée souffraient pourtant d'une péritonite avérée au moment de la chirurgie, ce qui posait la question de l'efficacité de l'imagerie pour écarter les formes compliquées.
 
Une étude finlandaise destinée à affiner et confirmer, ou infirmer, ces résultats
Dans le numéro de JAMA du 16 juin 2015, Paulina Salminen et son équipe présentent une étude comparant la chirurgie à un traitement antibiotique comportant 2 étapes :
  1. ertapénem IV pendant 3 jours,
  2. Puis levofloxacine + métronidazole par voie orale pendant 7 jours.

Les 530 adultes participants à cette étude souffraient d'appendicite sans complication, selon des critères tomodensitométriques plus stricts que dans l'étude française avec, par exemple, la nécessité d'une absence de visualisation, sur le CT-scan, de stercolithes : ces concrétions de matière fécale pourraient en effet indiquer une augmentation du risque de complications, selon les études analysées en amont par les auteurs.

Ces patients ont été répartis aléatoirement en 2 groupes (273 patients dans le groupe chirurgical et 257 dans le groupe antibiotique). Le seuil de non infériorité du traitement antibiotique par rapport à la chirurgie a été fixé à 24 % de récidives dans l'année suivant le traitement.
 
Près de 3 patients sous antibiotiques sur 4 n'ont pas récidivé à 1 an
Dans cette étude, près de 3 patients sous traitement médical sur 4 (186 patients sur 256) n'ont pas récidivé : le taux de récidive à un an a été de 27,3 % (27 % en intention de traiter).

Ce taux est légèrement supérieur au seuil fixé pour une non infériorité de ce traitement médical, ce qui ne permet pas de conclure formellement à son intérêt en première intention. 

Les auteurs notent cependant que les patients traités par antibiotiques qui ont récidivé, et ont donc dû subir une appendicectomie chirurgicale, n'ont montré aucune complication de type abcès ou autres.

Une "non infériorité" non encore formellement démontrée, mais des résultats prometteurs
Ces deux études ratent donc de peu la démonstration de non-infériorité. Mais les auteurs finlandais de cette étude rappellent que leur protocole antibiotique a permis de soigner sans récidive 186 patients sur 256 (72,7 %).

Certes, comme ils le soulignent eux-mêmes, ils ont utilisé des antibiotiques de large spectre, ce qui pourrait, s'ils étaient employés à la large échelle de la prise en charge des appendicites aiguës, augmenter le risque d'antibiorésistance. 

Ils appellent donc à réaliser d'autres études avec des antibiotiques moins larges, mais aussi d'autres critères de définition de l'absence de complication (ou de risque de complication).

Se pose également la question d'un deuxième traitement antibiotique chez les patients en récidive sans complication identifiée, à la place d'une appendicectomie.

A suivre donc : ces études, insuffisamment concluantes sur leur critère principal, ne permettent pas de modifier en profondeur les recommandations de traitement de première intention de l'appendicite aiguë, mais il est possible que les prochaines études, avec les progrès constants de l'imagerie (affinnement du diagnostic et de l'évaluation du risque de complications) et de la maîtrise de l'antibiothérapie, le fassent... 

Pour en savoir plus
L'étude française de 2011
Corinne Vons et al. « Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. » The Lancet, Volume 377, No. 9777, p1573–1579, 7 May 2011
 
L'étude finlandaise de 2015
Paulina Salminen et al. « Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. The APPAC Randomized Clinical Trial. » JAMA, 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154
 
Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Recos Antibiotiques, antiviraux (traitement par)

Sources : JAMA

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Vidal News du 2017-05-18