Lutte contre la iatrogénie en EHPAD : comment mieux sécuriser et améliorer la gestion des médicaments ?

Par Sophie DUMERY -
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Vieillir c’est souvent absorber de plus en plus de médicaments, ce qui augmente, mécaniquement, le risque d’erreur : confusion entre les médicaments, oublis, erreurs de doses, interactions insuffisamment prises en compte, etc.
 
Ce risque iatrogénique serait responsable de plus de 10 % des hospitalisations des personnes âgées de plus de 65 ans et 20 % chez les plus de 80 ans, selon les données de la Haute Autorité de Santé (HAS).
 
Pour limiter ces risques, comment améliorer, mieux sécuriser la distribution des médicaments, en particulier dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ?
 
L’Union Nationale des Pharmacies de France propose, dans un livre blanc remis aux ministres de la santé et de l’économie début juin, 4 pistes d’amélioration de cette distribution, pistes reposant sur une protocolisation des PDA (préparation des doses à administrer) et un élargissement du rôle du pharmacien.
La préparation souvent insuffisamment protocolisée et sécurisée des piluliers en EHPAD augmente les risques de iatrogénie médicamenteuse (illustration).

La préparation souvent insuffisamment protocolisée et sécurisée des piluliers en EHPAD augmente les risques de iatrogénie médicamenteuse (illustration).


700 000 personnes âgées en établissement, 10 médicaments à prendre par jour en moyenne
Selon une étude de la DREES menée en 2007, la France comporte environ 10 300 établissements pour personnes âgées, dont 2 tiers d'EHPADs (en majorité des maisons de retraite). Ces établissements hébergent environ 700 000 personnes âgées en France, chiffre qui augmentera, a priori, dans les prochaines années et décennies (vieillissement de la population française).
 
Ces personnes âgées prennent en moyenne, chaque jour, 9,9 unités médicamenteuses, à des horaires et sous des galéniques variables, même s'il s'agit le plus souvent de comprimés ou gélules, selon l'étude PREMS 2013 menée sur 12 mois auprès de 39 892 sujets âgés dans 439 Ehpad.

Toujours selon cette étude PREMS, les psychotropes sont la première classe prescrite, à plus de 70 % des résidents (en particulier des antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques), devant les antihypertenseurs et les antalgiques :

 
Une consommation large et variable selon les résidents, ce qui multiplie les risques d'erreurs
La préparation et la distribution adéquates de ces médicaments nécessitent une organisation sans faille pour le personnel des EHPADs, d'autant que les modes et horaires d'administration de ces médicaments varient selon les cas. 
 
De plus, d'autres facteurs lient la diminution du risque iatrogénique à la qualité de la délivrance effectuée par le personnel soignant : l'autonomie des patients, souvent très basse (GIR de 1 à 2) et la fréquente dégradation neurologique associée, qui incite à la prescription de psychotropes, dont les conditions d'utilisation doivent être strictement respectées.
 
Améliorer la gestion de cette consommation importante et quotidienne, en particulier grâce à une approche intégrée de la dispensation et de l'organisation du circuit du médicament par le pharmacien officinal, pourrait donc diminuer la iatrogénie médicamenteuse et ses conséquences sanitaires et économiques : agir pour "le bon médicament à la bonne dose par la bonne voie d'administration au bon moment au bon patient", résume l'UNPF (Union Nationale des Pharmacies de France) dans son livre blanc téléchargeable sur son site.
 
Comment se passe aujourd'hui la préparation de ces médicaments en EHPAD ?
La plupart de ces médicaments sont des gélules et comprimés, qui peuvent être donc mis à l'avance dans des piluliers. Mais d'autres formes galéniques (sachet, goutte, patch…) peuvent complexifier cette mise sous piluliers, ainsi que les fréquents changements de posologies, d'ordonnances, de moment optimal de la prise, etc..
 
De plus, ces piluliers ne sont pas préparés de la même manière selon les EHPADs. D'après  le rapport "La politique du médicament en EHPAD" de Philippe Verger, remis à Marisol Touraine et Michèle Delaunay en décembre 2013, 3 modes de PDA (préparation des doses à administrer) prédominent :
  1. 60-70 % des cas : préparation sur place, à l'EHPAD, par le personnel infirmier, ce qui leur prend beaucoup de temps…
  2. 20-25 % des cas : préparation en officine par les pharmaciens (manuellement ou avec un robot) livrés aux EHPADs
  3. 10-15 % des cas : préparation sur place, à l'EHPAD, par le pharmacien

De plus, toujours selon le rapport Verger, 71,3 % des EHPADs s'approvisionnent auprès d'une ou plusieurs pharmacies d'officine. 28,7 % disposent d'une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI).
 
L'UNPF propose de diminuer cette hétérogénéité des pratiques et de mieux sécuriser les PDA : "l'hétérogénéité des pratiques en EHPAD mérite une analyse documentée", demande l'UNPF. "Cette dernière doit porter principalement sur le personnel à disposition pour l'acte d'administration et les pratiques de suivi". "Les incidents d'administration (médicament refusé ou non avalé) doivent être notifiés et les solutions en accord avec le patient afin d'assurer l'efficacité pharmacologique du médicament",  préconise aussi l'UNPF.
 
Quatre recommandations pour optimiser la prescription des doses à administrer (PDA) en EHPAD
L 'UNPF rappelle dans son livre blanc que le pharmacien a toute légitimité pour sécuriser le circuit de dispensation du médicament, d'autant plus que le temps dédié au pilulier par les infirmiers en institution est pris sur le temps des soins, dans un contexte de tension de personnel, particulièrement en EHPAD.
 
Les 4 recommandations sur les moyens à mettre en œuvre, selon l'UNPF, pour optimiser les PDA en EHPAD, sont :
  1. Sécuriser le patient en créant un protocole homogène de PDA : l'UNPF réclame d'abord une meilleure conservation des données : photo systématique du médicament et de la boîte, comparaison avec l'ordonnance, archivage des photos et transmission à l'EHPAD… Ces mesures concrètes visent à instaurer une traçabilité reproductible, irréprochable et un "contrôle qualité" dans la PDA. L'UNPF souhaite que la sous-traitance actuellement pratiquée de facto beneficie d'un cadre règlementaire précis et puisse s'exercer dans des locaux distincts, non ouverts au public, agréés par l'ARS et attachés à la licence de la pharmacie dispensatrice.
  2. Reconnaître un double rôle nécessaire au pharmacien, celui de dispensateur et organisateur du circuit du médicament en EHPAD : "les deux fonctions doivent être exercées par la même personne afin que celle-ci puisse donner le bon médicament, à la bonne dose, sous la bonne forme à la bonne personne". Pour l'UNPR, la Ministre de la Santé devrait se saisir de ce dossier pour définir ce double rôle et les critères de réalisation de cette nouvelle organisation du circuit du médicament en institution pour personnes âgées.
  3. Rétribuer le pharmacien pour la PDA dont il garantit la sécurité : actuellement l'administration des médicaments est le plus souvent assurée par les infirmiers des EHPADs. Si le pharmacien d'officine prend en charge cet acte, l'UNPF demande une rétribution spécifique correspondant à cette nouvelle responsabilité dûment encadrée. Cela pourrait par exemple prendre la forme d'un forfait couvrant l'organisation et la dispensation de ce "circuit intégré" du médicament.
  4. Un plan de formation spécifique des pharmaciens à cette nouvelle PDA : la PDA dans des conditions maîtrisées et sécurisées nécessite une expertise spécifique dans plusieurs domaines. Le livre blanc de l'UNPF recommande l'élaboration d'un plan de formation validé et opposable, pour tout pharmacien d'officine impliqué dans une PDA raisonnée et sécurisée.
 
L'UNPF affiche des objectifs ambitieux de réduction des erreurs
Les objectifs affichés par l'UNPF avec cette amélioration de la PDA sont ambitieux mais, selon eux, atteignables si leurs recommandations appliquées :
  • Une diminution voire une quasi disparition des erreurs qui passeraient de 15 % (PDA manuelle par les infirmiers) à 2 pour mille (PDA automatisée par des pharmaciens)
  • Une diminution de 17% des effets iatrogènes
  • Une diminution de près de 20 % des dépenses de l'Assurance Maladie (réduction des hospitalisations, davantage de prescription générique, moins de médicaments délivrés).
 
Cet appel de l'UNPF à une amélioration drastique de la PDA en EHPAD sera-t-il entendu par les autorités de santé, alors que les erreurs médicamenteuses et la iatrogénie préoccupent de plus en plus ? L'UNPF souligne que "l'objet même de la PDA est d'apporter plus qu'un moyen technique adapté au rythme des prises. Elle doit apporter l'expertise galénique et pharmacologique du pharmacien ainsi qu'une gestion de l'information permettant l'administration sûre par un tiers autorisé et identifié ; sous contrôle a priori et a posteriori d'un pharmacien afin de créer un acte de dispensation dans le cadre d'une véritable démarche qualité".
 
Pour en savoir plus :
L'UNPF publie un livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en Ehpad, UNPF, 3 juin 2015
Le Livre Blanc de l'UNPF, juin 2015
L'offre en établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2007, DREES, Etudes et résultats N°689, mai 2009.
« Etude PREMS : Pilulier mono-médicament de 28 jours et consommation de médicaments de 39 892 patients en EHPAD », 3èmes Etats Généraux de la SANTE en REGIONS, 12 septembre 2013
Remise du rapport « Politique du médicament en EHPAD » à Marisol Touraine et Michèle Delaunay, communiqué de presse du ministère de la santé, 12 décembre 2013
La politique du médicament en EHPAD, rapport de Philippe Verger, directeur adjoint au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Limoges et professeur associé de l'Institut d'Administration des Entreprise (IAE) de Limoges, décembre 2013
 
Sur VIDAL.fr :
Villa du Tertre (EHPAD) : des approches non médicamenteuses omniprésentes (janvier 2015)
Vieillissement, fragilité, dépendance, Alzheimer... : entretien avec le Dr Christophe Trivalle, gériatre (mars 2014)

Sources : VIDAL

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Vidal News du 2017-05-18