Infection respiratoire aiguë : en téléconsultation, davantage d'antibiotiques à large spectre sont prescrits (étude américaine)

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La téléconsultation est, avec la télésurveillance, la téléexpertise ou encore la téléassistance, une des composantes de la télémédecine. Cette dernière n’est pas encore vraiment déployée en France, mais plusieurs expérimentations locales ont été menées (télégériatrie, télépsychiatrie, télésurveillance cardiaque) ou sont sur le point de l’être (voir notre article sur l’expérimentation prochaine du télésuivi de plaies chroniques dans 9 régions).
 
Aux Etats-Unis par contre, face aux difficultés d’accès aux soins primaires, de nombreuses entreprises de télémédecine se sont lancées. Leurs "télémédecins" peuvent aller au-delà du simple téléconseil médical en prescrivant, à distance, un traitement, médicamenteux ou non.
 
Quelles différences pourrait-il y avoir entre ces téléprescriptions et une ordonnance rédigée après un colloque singulier, une consultation
traditionnelle ? En comparant la prescription d’antibiotiques en cas de diagnostic d’infection respiratoire aiguë, Lori Uscher-Pines et coll. apportent des premiers éléments de réponse, travail résumé dans une lettre de recherche publiée dans le JAMA fin mai 2015.
Les téléconsultations américaines associent appel téléphonique et vidéo via un ordinateur, une tablette ou un smartphone (illustration).

Les téléconsultations américaines associent appel téléphonique et vidéo via un ordinateur, une tablette ou un smartphone (illustration).

 
Aux Etats-Unis, 1 million de téléconsultations en 2014
Plusieurs entreprises américaines (Direct-to-consumer –DTC- télémedicine companies) proposent des consultations couplant téléphone et vidéo, via un ordinateur, une tablette ou un smartphone. Si besoin, une ordonnance est établie par le médecin téléconsultant et envoyée à la pharmacie du choix du patient.

Selon Lori Uscher-Pines et coll., de la Rand Corporation, 1 million de consultations dématérialisées de ce type ont été effectuées en 2014 aux Etats-Unis.

Parmi les arguments en faveur de ce déploiement, un coût moindre et un gain de temps. A l'inverse, des inquiétudes pointent sur la qualité de cette relation médecin – patient, faite sans dossier médical ni examen clinique, mais les auteurs soulignent l'absence d'étude, jusqu'à présent, objectivant d'éventuelles variations de prise en charge.
 
Comparaison des prescriptions d'antibiotiques en cas d'infection respiratoire aiguë
Afin d'objectiver, ou non, de telles variations, Lori Uscher-Pines et coll. ont donc comparé les prescriptions d'antibiotiques effectuées, entre avril 2012 et octobre 2014, lors de 1 725 téléconsultations (société Teladoc, une des plus grandes entreprises DTC) à celles délivrées lors de 64 099 consultations "classiques", en cabinet médical.
 
Le motif de ces téléconsultations ou consultations classiques était des symptômes évoquant une "infection respiratoire aiguë" (IRA : bronchite, pharyngite, rhino-pharingite, sinusite, syndrome grippal ou otite).
 
Les diagnostics et prescriptions d'antibiotiques ont été relevés ; une attention particulière a été apportée aux antibiotiques à large spectre.
 
Les résultats ont été ajustés en fonction du sexe, de l'âge (plus élevé chez les utilisateurs de Teladoc), de l'existence d'une maladie chronique associée (plus fréquente en téléconsultation) et des caractéristiques cliniques de l'infection.
 
Globalement, les télémédecins prescrivent autant d'antibiotiques que les médecins "traditionnels"…
Le taux ajusté de prescription d'antibiotiques en cas d'infection respiratoire aiguë était de 58 % pour Teladoc, contre 55 % en cabinet médical (différence non significative, p = 0,07).

En regardant ces résultats pathologie par pathologie, les auteurs constatent cependant que les télémédecins sont davantage susceptibles de prescrire des antibiotiques en cas de pharyngite (72,4 % vs 53 %, p < 0,01) ou de bronchite (77,2 % vs 68,7 %, p < 0,01).
 
A l'inverse, les télémédecins en prescrivent significativement moins en cas de rhinopharyngite (17 % vs 36,9 %, p < 0,01).
 
… Mais ils prescrivent davantage d'antibiotiques à large spectre
Lorsqu'un antibiotique a été prescrit, les auteurs ont déterminé s'il s'agissait, ou non, d'un "antibiotiques à large spectretype macrolide ou  fluoroquinolone (précision pour nos lecteurs non médecins : ce sont des antibiotiques plus chers et surtout plus puissants, actifs contre un plus grand nombre de bactéries, ce qui accroît le risque de résistances).

Sur l'ensemble des prescriptions antibiotiques effectuées pour IRA, un antibiotique à large spectre a été choisi par les médecins de Teladoc dans 86,5 %, contre seulement 56,3 % des prescriptions faites en cabinet médical (p < 0,01).

Cette différence est particulièrement patente en cas de diagnostic de bronchite (94,2 % d'antibiotiques de large spectre en téléconsultation, surprescription qualifiée d'"inappropriée" par les auteurs, vs 75,9 % en cabinet) et d'otites (87,1 % en téléconsultation contre seulement 38,7 % en consultation).
 
Comment interpréter cette prescription plus large d'antibiotiques plus puissants ?
Cette étude comporte des "limites importantes", reconnaissent les auteurs : les différences individuelles (au niveau des patients, mais aussi des médecins, télé- ou non, qui peuvent avoir des pratiques d'interrogatoire, examen clinique variables, posent des diagnostics différents pour des tableaux comparables, etc.) ont-elles été suffisamment prises en compte ? La catégorisation par diagnostic est-elle pertinente, alors qu'il n'est pas toujours évident de distinguer les différentes IRA ? Les différences liées aux motivations du patient de choisir une téléconsultation plutôt qu'une consultation "normale" ont-elles été bien évaluées et intégrées (perception de gravité des symptômes, ou notion de coût : l'utilisation de Teladoc est payante, mais dans cette étude, les consultations ont été offertes par un organisme public californien, donc les patients ne payaient pas leur téléconsultation), etc. ? 

Au-delà de ces limites notables d'interprétation de ces résultats, pour les auteurs, le pourcentage à peu près équivalent de mise sous antibiotiques en cas d'IRA est plutôt rassurant, tandis que l'utilisation plus importante d'antibiotiques à large spectre est logiquement préoccupante (coûts, antibiorésistance).

Cette prescription plus large est probablement liée aux conditions de la téléconsultation,  le diagnostic étant limité par l'absence d'examen clinique : comment prescrire un antibiotique en cas de douleur auriculaire sans examiner le tympan ? Comment choisir un antibiotique en cas de bronchite traînante sans avoir ausculté le patient, recherché d'éventuels signes de pneumopathie localisée, etc. ? 

Résultat, les télémédecins ont probablement tendance à choisir l'antibiotique le plus puissant pour éviter une erreur diagnostique ou un sous-traitement d'une surinfection bactérienne indétectable à l'interrogatoire et à la vue… ("pratique plus conservatrice", résument les auteurs).  
 
Former les télémédecins, sensibiliser les patients… et faire d'autres études
Pour pallier cette surprescription d'antibiotiques puissants, les auteurs préconisent de former différemment les télémédecins (en les incitant par exemple à "revoir" régulièrement le télépatient) et de sensibiliser les patients sur les symptômes nécessitant vraiment une téléconsultation.

Mais ces améliorations éventuelles suffiront-elles à pallier l'absence d'examen clinique, sans parler de la distance qui prive de la perception d'indices indirects sur l'état du patient (empathie, communication non verbale, etc.) ?

Quoi qu'il en soit, cette première étude du genre ouvre la voie à d'autres travaux qui permettront peut-être de mieux cerner les "indications" et "contre-indications" de la téléconsultation, probablement très utile dans certains cas (télépsychiatrie ou télédermatologie par exemple), plus discutable dans d'autres…
 
En savoir plus :
Antibiotic Prescribing for Acute Respiratory Infections in Direct-to-Consumer Telemedicine Visits, Lori Uscher-Pines et coll., JAMA Internal Medicine, 26 mai 2015
Antibiotics Prescribed as Often During Telemedicine Appointments as During Face-to-Face Examinations, communiqué de la Rand Corporation, 27 mai 2015
Teladoc, how does it work ?  
 
Sur VIDAL.fr :
Prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes : la télémédecine expérimentée dans 9 régions françaises (mai 2015)
Téléconseil symptomatique ou thérapeutique, par téléphone, mail ou internet : quels sont les risques ? Interview de Patrick de la Grange (février 2015)
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Sources : JAMA

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Vidal News du 2019-07-18

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