Réduction des événements indésirables associés aux soins : les préconisations et programmes de la HAS

Par DAVID PAITRAUD -
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Le 27 mai 2015, à la maison de la Chimie à Paris, la Haute Autorité de Santé (HAS) a organisé une conférence de presse sur le thème de la sécurité des patients. A cette occasion, l'agence sanitaire a rappelé que la survenue d'un événement indésirable associé aux soins (EIAS) concerne 1 patient hospitalisé sur 10, ce qui représente plusieurs dizaines de milliers de cas par an.  

En s'appuyant sur l'analyse des événements porteurs de risques (EPR), la HAS constate que le défaut de communication au sein de l'équipe soignante est une cause majeure de ce type d'événements souvent évitables. 

La stratégie de la HAS pour minimiser ces dysfonctionnements mettant en danger la sécurité du patient vise notamment à encourager le dialogue au sein des équipes, par l'échange de retour d'expérience et l'analyse des effets indésirables. 

La HAS souhaite aussi encourager le rôle actif du patient, afin qu'il soit perçu comme un partenaire de l'équipe soignante.
L'erreur individuelle du professionnel de santé n'est pas la cause principale d'événements indésirables associés aux soins (infographie HAS, extrait).

L'erreur individuelle du professionnel de santé n'est pas la cause principale d'événements indésirables associés aux soins (infographie HAS, extrait).


Lors de la conférence de presse organisée mercredi 27 mai à la maison de la Chimie à Paris, la HAS (Haute Autorité de santé) a dévoilé plusieurs outils et programmes destinés à tenter de dminiuer des risques associés aux soins.

Evénements indésirables associés aux soins (EIAS) : 1 patient sur 10 affecté, près d'1 EIAS sur 2 serait évitable
Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont définis comme des événements qui ont entraîné, ou auraient pu entraîner, un préjudice pour le patient. Il sont répartis en 5 niveaux, selon les conséquences qu'ils entraînent. A partir du niveau 4, la prise en charge de l'EIAS prend le dessus sur la prise en charge de la pathologie initiale, les conséquences sont réversibles ou irréversibles (par exemple, ablation de l'organe sain au lieu de l'organe malade).

Un patient hospitalisé sur 10 subirait un EIAS, rappelle la HAS, dont 48 % seraient considérés comme évitables. Il s'agit principalement des événements liés aux actes chirurgicaux et invasifs, à l'administration d'un produit de santé, ou aux infections associées aux soins.

300 à 400 000 "évènements indésirables graves" par an en France
Parmi les EIAS, on distingue les EIG (événements indésirables graves) et les EPR (évènements porteurs de risque). Il y aurait 275 000 à 395 000 EIG par an en France, soit 1 tous les 5 jours dans un service de 30 lits.

Concernant les EPR, 70 000 ont été déclarés depuis 2006 sur la base de données REX (base de données nationale de recueil des EPR mise en place par la HAS).

Améliorer le recueil des EIAS non infectieux
Ces chiffres ne sont que des estimations : si les infections nosocomiales sont systématiquement signalées depuis 10 ans, il n'existe pas d'outil pour recueillir systématiquement les EIG et EPR non infectieux, bien que cette démarche soit prévue depuis 2002 dans le Code de la Santé Publique (article L1413-14).

Un décret en Conseil d'Etat doit définir "la nature et la gravité des événements qui doivent être déclarés, les modalités selon lesquelles ces informations sont recueillies et les règles garantissant le respect du secret médical", précise le Programme national pour la sécurité des patients 2013 / 2017

Dysfonctionnement du travail en équipe : une cause majeure d'événement indésirable 
Les EPR sont des événements indésirables survenus en établissement de santé qui auraient pu porter préjudice au patient mais qui ont pu être évités par les soignants, "grâce à des barrières de sécurité", souligne la HAS. Il s'agit par exemple d'une erreur de médicament rattrapée avant l'administration au patient, ou d'une erreur dans le dossier récupérée avant l'intervention. Les EPR sont qualifiés de "presque accidents".

L'analyse par la HAS de plus de 47 000 EPR déclarés par les médecins accrédités et validés par les organismes agréés pour l'accréditation a permis de déterminer 3 causes majeures d'EIAS : 
  • dans 27 % des cas, c'est le travail d'équipe qui est en cause, et notamment les problèmes de communication entre les membres (pour 70 % des cas) ;
  • les dysfonctionnements liés aux tâches à accomplir concernent 23 % des cas ; 
  • les causes liées au patient lui-même représentent 15 % des cas.

Développer l'analyse  des erreurs et le dialogue entre les soignants, en ville et à l'hôpital
Ces données montrent que la communication au sein de l'équipe soignante mérite d'être améliorée pour réduire la survenue des EIAS par la mise en place de barrières de sécurité fonctionnelles et efficaces. Elles montrent aussi que contrairement aux idées reçues, l'erreur individuelle du professionnel n'est pas la cause principale de tels évènements, comme le souligne le Pr Jean-Luc Harousseau, président de la HAS : 
 

A partir de ce constat, la HAS a établi un programme et développé des outils pour aider les professionnels de santé, mais aussi les patients, à valoriser le travail en équipe. Cette démarche nécessite une analyse collective des erreurs. "Les erreurs non recueillies et non analysées ne sont pas corrigées de façon adéquate et risquent de se reproduire régulièrement", souligne la HAS.

La HAS souhaite donc que se développe, à l'hôpital et en ville, le retour d'expérience, à l'instar d'autres secteurs comme l'aviation ou le nucléaire. Concrètement, cette démarche pourrait être appliquée selon le schéma suivant : 
  • recueil des EI ;
  • analyse et amélioration du fonctionnement de l'équipe ;
  • amélioration de la communication entre professionnels de santé (PS), et entre PS et patients ;
  • développement de la culture sécurité de l'équipe.

L'analyse des retours d'expérience (RMM) plutôt que la punition
La HAS insiste aussi sur le fait que le recueil des EI n'a pas pour objectif de désigner des coupables dans le but de les sanctionner. C'est pourquoi cette collecte de données et ce dialogue doivent s'inscrire dans un cercle vertueux (décrire, analyser, améliorer et suivre) aboutissant à la mise en place d'actions de sécurité. 

Ce schéma existe déjà dans certains services de soins, s'appuyant sur la revue de morbidité et de mortalité (RMM). Obligatoire dans certains services depuis 2010 (en chirurgie, anesthésie et cancérologie), la RMM permet de faire le point a posteriori sur les erreurs commises afin de pouvoir les éviter dans le futur. Elle consiste à analyser, de manière organisée et planifiée, les cas réels comme les décès, les complications, ou un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. "Or cette démarche n'est réalisée à ce jour que dans 57 % des établissements concernés", indique la HAS.

Les RMM ne sont pas une punition, une enquête, mais un moyen de s'améliorer ensemble en respectant le secret médical et la déontologie, résume le Pr Harousseau : 
 

Expérimentation en cours : les résultats prometteurs du "PACTE"
Une expérimentation, le PACTE (Programme d'Amélioration Continue du Travail en Equipe), a été initiée en 2013. Son objectif est d'aider les équipes pluri-professionnelles à travailler sur les facteurs organisationnels et humain dont l'écoute, l'entraide, la prise en compte du stress et la communication.

A ce jour, 18 équipes sont engagées dans cette expérimentation. Ces équipes ont pu s'appuyer sur les outils pratiques d'aide à la communication élaborés ou adaptés par la HAS ("3 dires", brief/debrief, méthode Alarm, …). "Après un an d'expérimentation, les équipes ont engagé des actions sur la gestion des risques, la communication et la synergie d'équipe se traduisant par une meilleure définition de l'alerte, une amélioration du contenu des transmissions, la mise en place de staffs pluri-professionnels", explique la HAS.

Après cette phase d'expérimentation, le PACTE entre maintenant dans une phase pilote qui va intégrer environ 70 équipes volontaires. 

Privilégier l'accréditation en équipe
La HAS souhaite également "sortir des logiques individuelles" en terme d'accréditation et encourager la démarche en équipe dans ce processus de qualité. "Mise en place pour les médecins exerçant une spécialité ou une activité "à risques" en établissement de santé, l'accréditation est aujourd'hui une démarche principalement individuelle qui permet de prévenir les évènements indésirables", explique la HAS qui rappelle cependant que depuis 2006, l'accréditation "en équipes médicales exerçant en établissements de santé" est possible.

A ce jour, plus de 20 équipes se sont engagées dans le dispositif et 5 équipes en gastro-entérologie et anesthésie-réanimation ont déjà été accréditées par la HAS.

Faire du patient un partenaire actif : faciliter la communication patient / soignant
Dans 15 % des cas d'EPR analysés, la communication entre le patient et les PS était en cause. "Les patients ne comprennent pas toujours les messages délivrés par les professionnels de santé et assimilent parfois mal ce qui concerne leur prise en charge", explique la HAS ajoutant que "pourtant, un patient qui communique bien avec les soignants et qui ose l'interpeller lorsqu'il ne comprend pas, peut contribuer à diminuer les risques d'évènements indésirables".

L'objectif est donc que le patient puisse jouer un rôle actif dans la prévention des EIAS. Concrètement, le patient doit être capable de prévenir ou d'alerter sur la survenue d'évènements indésirables qui affectent sa sécurité. Cela implique qu'il comprenne chaque étape de sa prise en charge et que sa parole soit entendue et prise en compte par l'équipe soignante.

Des documents et outils développés dans le cadre du programme national pour la sécurité du patient (PNSP) existent pour accompagner les équipes dans ce sens (adaptation et diffusion de la méthode des "3 Dires" et de la méthode des "3 Quoi"). 

La méthode du "patient-traceur"
La méthode patient-traceur, expérimentée part la HAS, est une "méthode d'amélioration de la qualité des soins en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire". Elle consiste en une analyse rétrospective de la qualité et la sécurité de la prise en charge d'un patient tout au long de son parcours dans l'établissement, ainsi qu'une analyse des interfaces et de la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire.

Cette méthode, expérimentée dans 13 établissements volontaires en 2014, permet de donner une dimension supplémentaire à la démarche qualité : "une partie de l'évaluation repose en effet sur les dossiers des patients afin de vérifier à chaque étape si la prise en charge était adaptée. Lors de cet examen, le ressenti des patients est directement recueilli. Une transposition à la ville est en cours d'expérimentation", explique la HAS. 

Pour aller plus loin :
Sécurité du patient : la HAS se mobilise pour réduire les risques associés aux soins - Communiqué de presse (HAS, 27 mai 2015)
Sécurité du patient - Dossier de presse (HAS, 27 mai 2015)
Chiffres clés - Les causes profondes des évènements porteurs de risque (EPR)

Documents pour les équipes soignantes
Fiche point-clés et solutions : Comment réduire les risques associés à la création d'un pneumopéritoine en chirurgie digestive ? (HAS, décembre 2014)
Quatre séquences pour bien comprendre les étapes clés du succès (vidéo) (HAS, juin 2009)
Saed : un guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé (octobre 2014)

Brochures pour les patients :
Osez parler à son médecin
Parler avec son pharmacien
 

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2018-11-15

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