L’arrêt des statines chez les patients en fin de vie semble bénéfique (étude)

Par Cédric MENARD -
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Est-il vraiment utile de maintenir sous statines un patient dont le pronostic vital est de moins d’un an ? A quel point peut-on réduire un traitement de fond dans ce genre de circonstances ? 
 
C’est la question à laquelle ont cherché à répondre une vaste équipe de chercheurs américains, partant de l’hypothèse que pour cette population particulière de patients, les risques associés à cette classe de molécule largement prescrite pourraient être supérieurs à leurs bénéfices.
 
Amy Abernethy et coll*. sont arrivés à un résultat conforme à leurs attentes, puisque, selon ces données publiées dans le JAMA (Journal of American Medical Association), l’arrêt de cette thérapie s’est non seulement révélé sans risque de décès accru, mais a de surcroît permis une amélioration de la qualité de vie et une réduction des traitements annexes.

[édit 10/4 suite aux commentaires : En conclusion de ce travail, financé par le National Institute of Nursing Research, les auteurs estiment que d'autres études de ce type devraient être réalisées pour étayer les bénéfices probables de l'arrêt d'autres traitements de fond ou préventifs en fin de vie, encore trop souvent maintenus /édit]. 
En fin de vie, les médicaments peuvent se multiplier alors que le corps s\'affaiblit (illustration).

En fin de vie, les médicaments peuvent se multiplier alors que le corps s\'affaiblit (illustration).


En fin de vie, le nombre de médicaments augmente largement alors que l'organisme les tolère de moins en moins bien...
Amy Abernethy, de la Duke University School of Medicine (Caroline du Nord) et coll. soulignent en préambule de leur étude que dans la dernière année de leur vie, les patients prennent, en moyenne, 50 % de médicaments en plus que l'année précédente (chiffre obtenu par l'analyse des données d'un essai clinique randomisé, Currow DC et coll.,2007). .
 
Dans le même temps, les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court terme ont pour corolaire une dégradation des capacités métaboliques et donc de la capacité du corps à tolérer les traitements de maladies chroniques comme l'hypertension ou l'hypercholestérolémie, rajoutent-ils.
 
Les auteurs notent par ailleurs que dans ce dernier cas, les données cliniques sur les arrêts de traitement hypolipémiants sont particulièrement peu nombreuses, ce qui a tendance a conduire à une accumulation de prescriptions.D'où l'intérêt de leur essai clinique multicentrique randomisé (sans double aveugle).

Une étude menée sur 381 patients ayant une espérance de vie inférieure à un an
Amy P. Abernethy et coll. ont inclus dans leur essai clinique 381 patients qui prenaient depuis plus de 3 mois une statine, prescrite en prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire.

Ces patients ont été répartis en 2  groupes randomisés, le premier arrêtant le traitement par statines (189 patients) et le second le poursuivant (192 patients).
 
Les patients avaient une moyenne d'âge de 74,1 ans et une espérance de vie estimée d'1 mois à 1 an. Près de la moitié d'entre eux souffraient d'un cancer avancé.
 
Pas de différence en termes de survie, des bénéfices significatifs sur la qualité de vie
Après analyse des données, les auteurs ont tout d'abord pu mettre en évidence un taux de survie similaire entre les deux groupes, avec notamment un taux de survie à 60 jours non statistiquement différent (23,8 % de décès dans le groupe "arrêt statinevs 20,3 %, p=0.36). 
 
Ils ont également établi une amélioration significative de la qualité de vie, mesurée grâce au questionnaire McGill (fichier PDF, en anglais), dans le groupe arrêtant le traitement par statine (score moyen de 7,11 dans le groupe "arrêt statine" vs 6,85, p=0,04).
 
En outre, cet arrêt n'a pas eu d'effet significatif sur les symptômes physiques de la maladie mettant en jeu le pronostic vital.

Cependant, les symptômes spécifiques aux effets indésirables possibles des statines (douleurs musculaires, faiblesse générale, migraines et fièvre) n'ont pas régressé non plus.

Par ailleurs, ils ont pu noté une diminution des traitements autre que les statines : 10,1 médicaments en moyenne dans le groupe "arrêt statinesvs 10,8 dans le groupe "statines"  (p=0,03).
 
L'équipe du Dr. Abernethy a toutefois reconnu que cet essai avait d'importantes limites méthodologiques, notamment que l'étude n'a pas été réalisée en aveugle. Mais ils ont noté que ce biais aurait selon toute logique conduit à une augmentation de la déclaration d'effets liés à l'arrêt de la prise de statine, ce qui n'a pas été relevé.
 
Des effets bénéfiques pour le patient… et le budget de la santé
L'étude comportait également un autre objectif, celui de mesurer les économies que pourraient représenter l'arrêt du traitement par statines pour les patients en fin de vie.
 
Les auteurs ont estimé que le budget de la santé américain pourrait économiser pas moins de 3,37 dollars par patients et par jour, soit 716,46 dollars par patient sur la durée moyenne de l'essai. En prenant comme base de calcul une prescription entièrement génériquée, cette économie reste de près de 3 dollars par patient et par jour (629,3 dollars sur la durée moyenne durant l'essai). 

Soit l'équivalent, rapporté à la population américaine, de 603 millions de dollars par an (529 millions pour une prescription entièrement générique) ! Cette économie, projetée à la population américaine prévue en 2040, monterait à un milliard de dollars par an, selon les auteurs. 
 
Ouvrir le débat avec le patient sur l'arrêt des statines en fin de vie ?
Dans leurs conclusions, les auteurs considèrent que ces résultats devraient inciter les praticiens prenant en charge des patients dont l'espérance de vie est limitée à réfléchir à la poursuite ou non d'un traitement par statines. Ou tout du moins à ouvrir la discussion à ce sujet avec leurs patients.
 
Ils appellent également à la réalisation d'études complémentaires sur cette question, non seulement sur le maintien des statines en fin de vie, mais aussi sur d'autres types de traitements chroniques, citant notamment les antihypertenseurs, les antidiabétiques oraux ou encore les anticoagulants.

* Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt avec le sujet traité dans cette étude. 

En savoir plus : 
Safety and Benefit of Discontinuing Statin Therapy in the Setting of Advanced, Life-Limiting IllnessJean S. Kutner, Amy P. Abernethy et coll., JAMA internal Medicine, 23 mars 2015
Prescribing in Palliative Care as Death Approaches, Currow DC et coll., Journal of the American Geriatric Society, mars 2007
McGill Quality of Life Questionnaire, présentation de l'outil sur le site Promoting Excellence in End-of-Life Care (fichier PDF, en anglais, du questionnaire)

Sources : JAMA

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Vidal News du 2017-06-22