L'obligation de vaccination par le DTP est légitime, juge le Conseil Constitutionnel. Mais doit-elle être maintenue ?

Par David PAITRAUD -
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Le Code de la Santé publique définit comme obligatoires les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, sauf en cas de contre-indication, et prévoit des sanctions en cas de refus sans motif légitime.

Cette obligation de vacciner est-elle conforme à la Constitution ? Oui, selon le Conseil constitutionnel qui a rendu sa décision le 20 mars 2015.

Cette question prioritaire de constitutionnalité avait été posée aux Sages dans le cadre de la poursuite judiciaire par
le tribunal correctionnel d'Auxerre d'un couple de parents opposé à ces vaccinations, craignant des effets secondaires. 

Cependant, cette décision du Conseil n'aborde pas la question scientifique de fond : l'obligation de vaccination est-elle plus efficace que de simples recommandations ? Si oui, faut-il la laisser en l'état ? L'élargir ? Ou, au contraire, faut-il supprimer cette obligation, comme l'ont fait la plupart des pays européens, tout en facilitant l'accès à l'information et aux vaccins ?

Ces questions ont notamment été soulevées en septembre 2014 par un avis du 
Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Une mission sur la vaccination été confiée par Manuel Valls à Sandrine Hurel, députée socialiste, fin février, pour prolonger cette réflexion. 
La vaccination DTP est exigible lors de l\'entrée en collectivité (crèche, garderie, école maternelle) des enfants (illustration).

La vaccination DTP est exigible lors de l\'entrée en collectivité (crèche, garderie, école maternelle) des enfants (illustration).


Une plainte motivée par la crainte de certains adjuvants, en particulier l'aluminium
Le 15 janvier 2015, la Cour de cassation a donc saisi le Conseil constitutionnel pour qu'il se prononce sur une question prioritaire de constitutionnalité (QPC).

L'objet de cette QPC portait sur l'obligation des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, suite au refus d'un couple de l'Yonne de faire vacciner leur bébé. Ces requérants soutenaient que ces vaccinations obligatoires présentaient un risque pour la santé de leur bébé (crainte liée à certains adjuvants vaccinaux, en particulier l'aluminium, présent toutes les versions commercialisées des 3 vaccins obligatoires).

Cet éventuel risque (non  démontré scientifiquement par des études rigoureuses, cf. infra) est, selon ce couple, "contraire à l'exigence constitutionnelle de protection de la santé garantie par le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946".

Les Sages estiment que cette obligation vaccinale respecte l'obligation constitutionnelle de protection de la santé
Pour les membres du Conseil Constitutionnel ("Sages"), l'obligation de vaccination, telle que définie par le CSP (Code de la santé publique), est pourtant bien conforme à la Constitution, dans le sens où elle vise bien à protéger la santé des populations :
"Le législateur n'a pas porté atteinte à l'exigence constitutionnelle de protection de la santé en instituant les obligations de vaccination contestées. Les dispositions examinées dans la décision du 20 mars 2015 commentée ne sont contraires à aucun autre droit ou liberté que la Constitution garantit"

Dans sa décision rendue le 20 mars 2015, le Conseil constitutionnel précise "qu'en imposant ces obligations de vaccination, le législateur a entendu lutter contre trois maladies très graves et contagieuses ou insusceptibles d'être éradiquées".

Il rappelle par ailleurs que cette obligation est levée en présence de "contre-indication médicale reconnue". Selon les RCP (résumé des caractéristiques du produit) des vaccins concernés, la vaccination ne doit en effet pas être réalisée en cas de fièvre, de maladie aiguë, d'hypersensibilité à l'un des composants du vaccin, ou de réaction d'hypersensibilité sévère ou troubles neurologiques survenus après une injection précédente d'un vaccin.

Par contre, le Conseil Constitutionnel ne s'est pas prononcé sur le motif primaire de la plainte : les adjuvants sont-ils dangereux ? Cette question, scientifique, relève plutôt des autorités sanitaires, chargées d'évaluer l'efficacité et la sécurité des produits de santé. 

Une défiance préoccupante envers certains vaccins ou adjuvants 
Depuis la fin des années 90, la sécurité de la vaccination est régulièrement remise en question par une partie des Français, en particulier depuis l'épisode de l'arrêt de la vaccination scolaire contre l'hépatite B. Cette défiance s'était à nouveau massivement manifestée lors de la gestion délicate de l'épisode de la vaccination contre la grippe A/H1N1 en 2009, avec en particulier de nombreuses interrogations sur les adjuvants employés. De possibles effets secondaires immunologiques de la vaccination anti-HPV ont également été largement mentionnés et commentés dans les médias, sans lien de causalité démontré (voir notre article de janvier 2015).

Par ailleurs, le vaccin DTP seul (pas d'autres valences associées aux 3 valences obligatoires) n'est plus commercialisé, ce qui impose actuellement la vaccination des nourrissons par un vaccin contenant les 3 vaccins obligatoires et 1, 2 ou 3 vaccins non obligatoires, autre facteur éventuel d'augmentation de la défiance... Enfin, les difficultés actuelles d'approvisonnement des pharmacies avec plusieurs vaccins plurivalents, dont ceux contenant la valence coqueluche (voir notre article), entraînent un repport sur le vaccin hexavalent ; or ce vaccin contient aussi celui contre l'hépatite B, dont de nombreux parents estiment encore qu'il est risqué (et ce malgré la multiplication d'études ne montrant pas de lien significatif entre cette vaccination et la survenue de scléroses en plaques). 

Cette défiance peut être interprétée comme une défiance envers les autorités de santé et/ou les laboratoires pharmaceutiques, mais aussi, ou peut-être principalement, comme la conséquence d'un manque d'information sur l'utilité des vaccins et plus largement, sur les médicaments. Certes, comme tous les médicaments, les vaccins peuvent entraîner des effets secondaires, mais la mise sur le marché de ces vaccins est conditionnée à un rapport bénéfice/risque jugé positif par les autorités sanitaires.

Ce rapport bénéfices-risques est plus "évident" à établir lorsqu'il s'agit de maladies très graves, comme les 3 maladies pour lesquelles la vaccination est encore obligatoire en France. Pour mémoire :
- la poliomyélite est une infection virale touchant la moelle épinière. Elle entraîne une paralysie irréversible dans un cas sur 200 (données OMS). La vaccination a permis d'éradiquer largement cette maladie dans les pays industrialisés, mais ce virus circule encore dans de nombreux pays, d'où la prudence des autorités et la poursuite de la vaccination. 
- Le tétanos est une infection bactérienne touchant le système nerveux et provoquant une paralysie, parfois d'issue fatale, de l'organisme. Cette maladie a presque disparu en France, mais pas complètement, d'où le maintien de la vaccination. 
- La diphtérie est une maladie bactérienne très contagieuse, se traduisant par une fièvre et une atteinte ORL. Elle est mortelle dans 10 % des cas et n'est pas, non plus, complètement éradiquée.

En ce qui concerne les adjuvants (aluminium, squalènes, etc.), malgré de nombreuses polémiques, les études n'ont pas montré de surrisque évident par rapport aux vaccins sans adjuvants (voir par exemple cette mise au point de 2012 de l'Académie de médecine sur les adjuvants vaccinaux). 

L'amélioration de l'information publique, sur les bénéfices prouvés des vaccinations, sur la connaissance actuelle des effets des adjuvants, etc., pourrait donc peut-être diminuer cette défiance (avec une communication moins "descendante", une meilleure réactivité à l'actualité, voire réponses systématiques et argumentées aux détracteurs, en particulier sur internet, etc.). Mais faut-il aussi faire évoluer les obligations vaccinales ? 

Renforcer la lutte contre la défiance en modifiant les obligations et conditions vaccinales ? 
Le Conseil Constitutionnel s'est donc prononcé sur la légitimité d'une obligation de protection de la santé, mais cette obligation est-elle encore adaptée, alors que d'autres vaccinations, que l'on pourrait estimer comme aussi importantes (coqueluche, rubéole, pneumocoque, etc.), ne sont que recommandées ?

En conséquence,  faut-il étendre les obligations ou, au contraire, les supprimer ? 

Face à cette question délicate, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a publié, en septembre 2014, un avis estimant que "le maintien ou non de l'obligation vaccinale en population générale relève d'un choix sociétal méritant un débat que les autorités doivent d'organiser" (voir notre article). 

Suite à la publication de cet avis, le Premier Ministre, Manuel Valls, a confié à Sandrine Hurel, députée socialiste, une mission sur la politique vaccinale de la France. Son rapport est attendu pour la rentrée 2015. 

Ce sujet brûlant (la couverture vaccinale est une préoccupation majeure des autorités sanitaires) sera donc à nouveau d'actualité dans quelques mois... 

A propos de l'obligation vaccinale, en vigueur en France depuis... 1902 !
En France, la vaccination antitétanique est obligatoire depuis 1940, la vaccination antidiphtérique depuis 1938 et la vaccination antipoliomyélite depuis 1964. L'obligation de vaccination contre la variole, instaurée dès 1902, a été levée en 1984 (éradication de la maladie). Quant à la vaccination contre la tuberculose par le BCG, elle n'est plus obligatoire depuis 2007, mais reste recommandée dans certaines situations à risques. 

Le caractère obligatoire de la vaccination est inscrit dans le CSP : articles L.3111-2 pour la diphtérie et le tétanos et L.3111-3 pour la poliomyélite. Le CSP prévoit que la réalisation de ces vaccins soit justifiée lors de l'admission de l'enfant en collectivité (école, garderie).

En outre, des sanctions définies par le CSP sont prévues en cas de non respect des vaccinations obligatoires, sans motif légitime :
"Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination prévues aux articles L. 3111-2, L. 3111-3 et L. 3112-11 ou la volonté d'en entraver l'exécution est puni de six mois d'emprisonnement et de 3 750 euros d'amende".

D'autres vaccins sont obligatoires dans certaines situations, dont le vaccin contre la fièvre jaune en Guyane, certaines vaccinations en milieu professionnel, et des vaccinations pour séjourner dans certains pays (recommandations vaccinales aux voyageurs).

Rappel sur le schéma vaccinal de ces 3 vaccinations obligatoires
En France, les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont toujours associées (DTP). Elles sont désormais aussi associées à des vaccinations recommandées : vaccin contre la coqueluche, et/ou contre l'Haemophilus influenzae b et/ou contre l'hépatite B (vaccins tétra, penta ou hexavalents). 

La primovaccination des nourrissons par le DTP comporte 2 injections, à 2 mois et à 4 mois. Des rappels sont nécessaires : 
  • à 11 mois,
  • à 6 ans (avec un vaccin combiné anticoquelucheux),
  • entre 11 et 13 ans.
Les rappels de l'adulte sont recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans, 65 ans, puis avec un intervalle de 10 ans.

Pour aller plus loin :
Communiqué de presse sur la décision n° 2015-458 QPC du 20 mars 2015 (Conseil constitutionnel, 20 mars 2015)
Décision n° 2015-458 QPC du 20 mars 2015 - Époux L. [Obligation de vaccination] (Conseil constitutionnel, 20 mars 2015)
Avis relatif à la politique vaccinale et à l'obligation vaccinale en population générale (hors milieu professionnel et règlement sanitaire international) et à la levée des obstacles financiers à la vaccination (HCSP, avis rendu public en septembre 2014)
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2014 (Ministère de la santé, mise à jour du 15 mai 2014)
Le gouvernement confie une mission à Sandrine Hurel sur la politique vaccinale en France (Ministère de la santé, 28 février 2015)

Sur VIDAL.fr : 
Vaccins combinés contenant la valence coqueluche : tensions d'approvisionnement et recommandations du HCSP (mars 2015)
Vaccin anti-HPV quadrivalent (GARDASIL) : pas d'augmentation du risque de sclérose en plaques, selon une vaste étude nordique (janvier 2015)
Vaccination contre les infections à papillomavirus : le HCSP évoque la vaccination en milieu scolaire (septembre 2014)

Sources : Conseil constitutionnel, Legifrance, OMS (Organisation Mondiale de la Santé)

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Vidal News du 2017-05-18