Chirurgie bariatrique et obésité (étude) : le risque de décès diminuerait de moitié dans les années suivant l'intervention

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La chirurgie bariatrique serait-elle vraiment bénéfique en termes de survie ? Oui, confirment David Arterburn et l’équipe de Matthew Maciejewski du Durham Veterans Affairs Medical Center, au terme d’un suivi rétrospectif de 14 ans auprès d’anciens combattants américains.
 
Des résultats antérieurs étaient déjà en faveur de cette hypothèse, mais surtout chez les femmes à risque faible de survenue de maladies ou de décès, tels que ceux retrouvés dans la Swedish Obese Subjects Study (NEJM 2007). A l’inverse, un précédent travail déjà réalisé auprès de vétérans américains n’avait pas retrouvé de gain sanitaire (Arch. Surg. 2009Med Care. 2010).
 
Cette distorsion avec la littérature a incité les auteurs à "revoir leur copie" et donc à constater, sur une cohorte rétrospective étalée sur 14 ans en 2 périodes, un risque de décès chez les vétérans obèses opérés réduit de plus de 50 % entre 1 et 14 années après l'intervention chirurgicale, par rapport aux non opérés (JAMA, janvier 2015).

Au-delà de 2 années après l'intervention, la mortalité est moins élevée dans le groupe "opérés" (graphe © JAMA).

 
Une influence sur la mortalité estimée à partir d'observations et non d'essais cliniques randomisés
Faute d'études cliniques randomisées à long terme, l'impact sur la mortalité de la chirurgie de l'obésité a été évalué sur des données observationnelles : la diminution constatée de la mortalité "toutes causes confondues" en cas de chirurgie bariatrique va de 29 % à 40 % selon les publications.
 
De plus, ces cohortes sont à bas risque de décès toutes causes (majorité de femmes peu âgées, sans pathologies sévères associées), avec des suivis atteignant rarement 10 ans.
 
Donc peut-on se fier à ces résultats favorables sans réticence ?
 
Allonger la durée d'observation et cibler des "vétérans" pour optimiser les données
Les auteurs de l'étude parue en janvier 2015 dans le JAMA n'avaient donc pas constaté de baisse significative de la mortalité dans leur population de vétérans américains dans leurs travaux publiés en 2009 et 2010. Mais ils ont repris leur étude rétrospective avec davantage de dossiers et en allongeant la période de suivi à 14 ans, chez leurs patients à haut risque polypathologiques et essentiellement masculins.
 
L'objectif premier était d'évaluer la mortalité toutes causes, en relevant également son délai de survenue depuis la date d'intervention. Ce sont 2 500 vétérans obèses opérés (âge moyen de 52 ans, BMI moyen de 47) qui ont été suivis sur 14 ans, ainsi que 7 462 cas-contrôles obèses appariés (environ 3 pour un cas, 53 ans d'âge moyen, BMI moyen de 46).
 
Les caractéristiques initiales étaient similaires : il s'agissait en majorité d'hommes (71 %), blancs (81 %) et souvent diabétiques (55 %).
 
Cinq ans après la chirurgie bariatrique, un risque de décès diminué de plus de 50 %
Au terme d'un suivi total de 14 ans, la mortalité toutes causes chez les vétérans obèses opérés a été de 2,4 % à un an après chirurgie, 6,4 % à 5 ans et 13,8 % à 10 ans.  Chez les vétérans obèses non opérés, elle était d'1,7 % à 1 an seulement, mais s'élevait à 10,4 % à 5 ans et à 23,9 % à 10 ans (cf. graphe illustrant cet article).

En analyse multivariée, la hausse de mortalité constatée la première année post-chirurgicale n'est pas significative (HR = 1,28, IC95% 0,98-1,68, p=0,07), mais elle s'abaisse significativement ensuite : entre 1 à 5 ans de suivi, la baisse du risque de décès est de 55 % (HR = 0,45, IC95% 0,36-0,56, p<0,001) ; au-delà de 5 ans de suivi (5 à 14 ans), la baisse du risque constatée est de 53 % par rapport aux non opérés (HR = 0,47, IC95% = 0,39-0,58, p<0,001).
 
L'instauration de nouvelles recommandations de prise en charge de l'obésité en 2006 n'a pas modifié l'évolution de la mortalité post-chirurgicale au-delà d'un an, quelle que soit la période d'intervention (avant ou après 2006).
 
Pas d'influence de l'existence de pathologies associées sur la mortalité 
Cette baisse du risque de décès, assez spectaculaire, est-elle influencée par des  pathologies préexistantes chez les patients opérés ? Non, selon les études secondaires par pathologies effectuées par les auteurs : l'analyse multivariée n'a pas retrouvé de modification des bénéfices de la chirurgie quelle que soit la pathologie associée (exemple : diabète, "super-obésité").
 
Cela mériterait cependant confirmation avec des sous-groupes plus nombreux. De plus, les auteurs notent que les vétérans opérés avaient un surcroît de pathologies : HTA, dyslipidémie, arthrite, dépression, reflux gastro-oesophagien, surcharge hépatique. Ils souffraient en revanche moins de schizophrénie, d'intoxication alcoolique que les vétérans obèses contrôles. Ce déséquilibre n'a pas été intégré à l'algorithme de traitement des données et laisse une incertitude quant à son influence sur les résultats, bien qu'on en attende plutôt un biais défavorable au groupe opéré.
 
Une étude prospective randomisée pourrait éclaircir ce point, mais Arterburn, Maciejewski et coll. doutent qu'elle soit un jour entreprise, vu son coût prohibitif et la difficulté de l'analyse statistique. En conséquence de bonnes études observationnelles gardent tout leur intérêt clinique lors du choix, ou non, d'une telle prise en charge.
 
 
Pour aller plus loin :
L'étude faisant l'objet de cet article :

David E. Arterburn, Matthew L. Maciejewski et al. Association Between Bariatric Surgery and Long-term Survival. JAMA. 2015;313(1):62-70.

Autres études citées :
Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. pour The Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-752.
Arterburn D, Livingston EH, Schifftner T, Kahwati LC, HendersonWG, Maciejewski ML. Predictors of long-term mortality after bariatric surgery performed in Veterans Affairs medical centers. Arch Surg. 2009;144(10):914-920.
Maciejewski ML, Smith VA, Livingston EH, et al. Health care utilization and expenditure changes associated with bariatric surgery. Med Care. 2010; 48(11):989-998.

Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco Obésité
Obésité : la chirurgie bariatrique diminuerait le risque de survenue d'un diabète de type 2 (novembre 2014)

Sources : JAMA

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Vidal News du 2017-03-16