Vaccin anti-HPV quadrivalent (GARDASIL) : pas d'augmentation du risque de sclérose en plaques, selon une vaste étude nordique

Par Sophie DUMERY -
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Le débat très médiatisé sur d’éventuels risques démyélinisants liés aux vaccins contre certains Human Papilloma Virus (HPV) a rendu nécessaire la réalisation d’une étude de cohorte statistiquement fiable. L’OMS  demandée la réalisation d’une telle étude à l’Agence européenne des médicaments (EMA).
 
Les résultats des analyses effectuées par Nikolai Madrid Scheller et coll., parues dans le JAMA en janvier 2015, sont plutôt rassurants : aucun surrisque général de sclérose en plaques ou d’autres neuropathies démyélinisantes n’a été identifié chez les femmes vaccinées contre les HPV 6, 11, 16 et 18, par rapport aux non vaccinées. 
Papilloma Virus (modélisation 3D, illustration).

Papilloma Virus (modélisation 3D, illustration).


Depuis 2006, 175 millions de doses de vaccins quadrivalents ou bivalents contre les HPV (Human PapillomaVirus) ont été administrées dans le monde. Ces vaccins sont destinés à prévenir la survenue du cancer du col de l'utérus, fortement liée à la pré-existence d'une infection par HPV. Leur sûreté immune a été plusieurs fois critiquée avec la mise en avant médiatique de pathologies démyélinisantes "concomitantes", dont des scléroses en plaques (SEP). La puissance statistique des études déjà réalisées et ne montrant pas de surrisque étant considérée trop faible pour exclure un risque auto-immun accrû, l'OMS a demandé à l'Agence Européenne des Médicaments (EMA) une analyse de cohorte statistiquement valide.
 
Analyse de l'impact éventuel de la vaccination anti-HPCV sur une cohorte de près de 4 000 000 de femmes
Nikolai Madrid Scheller et ses collaborateurs des instituts danois Statens Serum et suédois Karolinska ont élaboré une cohorte populationnelle, dano-suédoise, de 3 978 271 femmes de 10 à 44 ans pour l'analyse SEP et une autre de 3 980 716 femmes pour l'analyse des autres maladies démyélinisantes.
 
Parmi ces 4 millions de femmes suivies de 2006 à 2013, 789 082 ont reçu un total  de 1 927 581 doses de vaccin anti-HPV quadrivalent (GARDASIL, contenant des antigènes des HPV 6, 11, 16 et 18).

La moyenne d'âge à l'entrée dans l'analyse en cohorte est de 25,5 ans, identique dans les deux pays, mais l'âge moyen à la vaccination diffère : 18,5 ans au Danemark et 15,3 ans en Suède.
 
Les auteurs ont conduit en parallèle une analyse de cas autocontrôlés pris au sein de la cohorte pour limiter les facteurs de confusion, avec un suivi post-vaccinal plus long. D'autres analyses ont été ajoutées selon les fenêtres de temps écoulé, les classes d'âge et le pays. C'est la force de ce travail. Car si les registres danois manquent d'informations sur le statut ethnique et social, ils sont par ailleurs très bien renseignés (à 95 % pour les diagnostics).

Il reste cependant un biais persistant inévitable : la date de diagnostic de la neuropathie n'est pas la date de début de la maladie. Ces pathologies souvent pauci-symptomatiques à leur début ont pu être méconnues à l'examen lors de la vaccination et ne pas la contre-indiquer. N. Madrid Scheller et collaborateurs considèrent cependant que cela n'a pas modifié sensiblement les résultats, vu la taille de la cohorte analysée.
 
Précision méthodologique : des délais d'observation de 2 ans après la dernière injection
Le répérage de pathologies démyélinisantes s'est fait selon la classification internationale des maladies, 10è édition (CIM 10). Le premier critère était l'apparition d'un premier épisode de SEP, le deuxième était un composite déjà utilisé dans l'étude des risques liées à la vaccination contre l'hépatite B (VHB) : premier diagnostic d'une neuropathie centrale démyélinisante (dont les névrites optiques).
 
De même c'est le délai d'apparition utilisé dans l'évaluation du VHB qui a été retenu : deux ans après chaque injection, ce qui fait 2 ans et demi si l'on considère le schéma vaccinal à 3 doses. Les résultats en analyse de sensibilité et ses nombreux corollaires faits par sécurité n'invalident pas ce choix d'après les auteurs.
 
Pas d'excès de SEP post-vaccinales
La cohorte d'analyse a identifié 73 SEP survenues chez les Danoises et Suédoises durant la période "à risques" (2 ans à 2 ans et demi en fonction du schéma vaccinal, cf. ci-dessus). Pendant les périodes non à risques, hors vaccination (avant et après), 4 208 cas de SEP ont été relevés.
 
Statistiquement, cela ne correspond pas à un surrisque significatif de développement d'une SEP en rapport avec cette vaccination : 6,12/100 000 personnes/années (IC95% 4,86-7,69) ont été atteintes d'une SEP pendant la période vaccination, et 21,54/100 000 personnes/années (IC95% 20,90-22,20) pendant la période hors vaccination (Risque Relatif ajusté = 0,90, IC95% 0,70-1,15, non significatif).
 
Pas d'excès de maladies démyélinisantes post-vaccinales
Chez les femmes vaccinées, 90 neuropathies démyélinisantes ont été diagnostiquées pendant la période de suivi vaccinal, contre 3 154 hors période.
 
Là encore, ces chiffres ne montrent pas de surrisque significatif corrélé avec la vaccination : 7,54 événements/100 000 personnes-années (IC95% 6,13-9,27) durant la période de vaccination, 16,14 événements/100 000 personnes-années (IC95% 15,58-16,71) hors période. Le risque relatif (RR) ajusté n'est pas significatif (RR=1,00, IC95% 0,80-1,26).
 
Cette analyse de cohorte n'a donc pas montré de surrisque significatif de survenue de SEP ou d'autres maladies démyelinisantes dans les deux années suivant l'injection de vaccins anti-HPV.
 
Analyse de sensibilité : pas davantage de SEP ni d'autres maladies démyelinisantes dans la population vaccinée
Sur ces 4 millions de Danoises et Suédoises, 4 322 cas de SEP ont été identifiés. Parmi ces 4 322 cas, 339 sont survenus chez des femmes vaccinées. Par ailleurs,  3 300 autres pathologies démyelinisantes ont été diagnostiquées, dont 370 survenues chez des femmes vaccinées.
 
Ces incidences ne montrent pas de surrisque de SEP (IR=1,05 IC95% 0,79-1,38) ni d'autres pathologies démyélinisantes (IR=1,14 IC95% 0,88-1,47) dans la population vaccinée.
 
Ces résultats ne sont pas modifiés par divers ajustements de prudence, de même que les analyses par pays, âge, périodes à risque.
 
En conclusion : pas de surrisque identifié sur une large cohorte et un suivi national
Eu égard aux bornes supérieures des intervalles de confiance retrouvées dans l'analyse de sensibilité, les auteurs disent ne pas pouvoir exclure un surrisque vaccinal potentiel de 16 % pour les SEP et de 27 % pour les autres pathologies démyélinisantes, surrisque éventuel qu'il faudra infirmer, ou confirmer, par d'autres études de suivi.
 
Néanmoins, cette étude est donc plutôt rassurante sur la bonne tolérance neurologique du vaccin anti-HPV (pas de surrisque statistiquement significatif identifié, pas d'incidence supérieure dans la population vaccinée).
 
Ces résultats confirment ceux d'une précédente analyse dano-suédoise portant sur les années 2006-2010 (BMJ 2013) et ceux d'une cohorte américaine suivie entre 2006 et 2008 (JIM 2011), études qui n'avaient pas non plus identifié de surrisque. Une confirmation de bonne tolérance neurologique après alertes médiatiques initiales qui rappelle les résultats rassurants d'études comparables de population effectuées après la vaccination contre le virus de l'hépatite B.
 
Rappel : du côté "efficacité", en raison du délai d'apparition du cancer du col après une éventuelle infection par HPV, il n'existe pas encore d'études montrant une diminution de la mortalité par cancer du col chez les femmes vaccinées, ce qui confirmerait, ou non, l'utilité préventive de ce vaccin. Mais plusieurs études semblent indiquer que cette mortalité pourrait baisser significativement, le nombre de lésions pré-cancéreuses chez les femmes vaccinées étant en nette diminution. D'où la confiance dans ce pari vaccinal effectué par les autorités de santé de nombreux pays, dont la France.
 
Pour aller plus loin :
Quadrivalent HPV Vaccination and Risk of Multiple Sclerosis and Other Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,  N. Madrid Scheller et al., JAMA. 2015;313(1):54-61
Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study, Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A.,  BMJ. 2013;347:f5906.
Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine, Chao C, Klein NP, Velicer CM, et al., J Intern Med. 2012;271(2):193-203.

Sources : JAMA

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Vidal News du 2017-05-18