La greffe de rein préemptive, optimale face l’insuffisance rénale terminale

Par Sophie DUMERY -
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L’insuffisance rénale chronique dite terminale nécessite une suppléance par dialyse(s) et/ou greffe de rein. Ces prises en charge ne se vivent pas de la même façon par les malades, comme l’ont montré les enquêtes transversales Quavi-Rein. 
 
La greffe rénale, quand elle est fonctionnelle, est l’option optimale à ce jour, tant de l’avis des patients que des constats épidémiologiques, souligne le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire paru fin décembre 2014. 
 
Mais elle se heurte à la disparité d’accès selon les régions malgré l’accélération des procédures du plan Greffe, faute de greffons.
Au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique, et malgré les contraintes du traitement immunosuppresseur, la greffe est mieux supportée au quotidien (illustration).

Au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique, et malgré les contraintes du traitement immunosuppresseur, la greffe est mieux supportée au quotidien (illustration).

Le n°37-38 du 23 décembre 2014 du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire est intitulé "Vivre avec la dialyse ou la greffe rénale – enquête Quavi-rein, 2011". Même si ces données sont un peu anciennes, elles restent toujours d'actualité, l'incidence de l'insuffisance rénale terminale traitée (IRTT) ayant peu varié . Et ce bien que les enquêtes transversales Quavi-REIN par auto-questionnaires aient leurs limites.
 
Les personnes en IRTT et greffées sont en meilleure santé et plus observantes que les personnes dialysées
D'après les résultats recueillis auprès de 1251 personnes dialysées et 1 658 greffés à partir des systèmes d'information REIN et Cristal, les patients dialysés sont en moyenne plus âgés que les greffés (69,3 ans contre 55,3 ans). Ils vivent moins souvent en couple : 37,1 %, contre 63 % des greffés. Moins diplômés, ils mentionnent davantage de comorbidités (2,6 comorbidités en sus de leur IRTT contre 2 aux greffés) : bronchites, insuffisance cardiaque ou maladie coronaire, accident vasculaire cérébral. Les diabétiques y sont surreprésentés (27,7 % contre 14,7 % chez les greffés), ainsi que les obèses. Le tabagisme persiste plus souvent chez les dialysés (22% contre 10% des greffés).

L'observance médicamenteuse semble également plus difficile chez les personnes dialysées, alors que les greffées affirment à plus de 80 % respecter leurs prescriptions. Mais on n'atteint jamais les 100 % d'adhésion au traitement immunosuppresseur, que les patients greffés considèrent alors "modifié" et non "inobservé". 
 
La greffe effectuée avant le stade terminal, à donneur vivant, semble être mieux vécue au quotidien
Dans toutes les dimensions du score de qualité de vie (Medical Outcome Survey
Short Form 36-items - MOS SF36), la dialyse est moins bien vécue que la greffe : fonctionnement physique, limitations physiques, douleurs physiques, santé mentale, limitations mentales, relations aux autres, vitalité et santé générale. Les variations individuelles sont plus grandes chez les dialysés, et les femmes déclarent plus de difficultés que les hommes.
 
Au total les meilleurs scores sont obtenus chez les patients ayant bénéficié d'une greffe avant le stade terminal (avant la dialyse), greffe appelée "greffe préemptive" :
 
 Tableau 1 : Scores moyens pondérés de qualité de vie des patients transplantés, de façon préemptive ou non, à partir des questionnaires MOS SF36 et ReTransQoL. France, 2011
 
Les scores sont encore meilleurs lorsque le greffon provient d'un donneur vivant (voir ce deuxième tableau sur le site du BEH).
 
"Les différences observées sont si élevées, bien au-delà du seuil de significativité, qu'il est peu probable que des facteurs de confusion non maîtrisés puissent les expliquer", soulignent les rapporteurs de l'enquête.
 
Chez les patients dialysés, une légère diminution de la "qualité de vie" et une stabilité  des comorbidités
Si l'on confronte les données de 2005, 2007 et 2011 pour les patients dialysés, on constate une légère diminution de la qualité de vie générale ressentie par les patients traités, qui reste sous le seuil de significativité clinique (baisse inférieures à 5 points) : les dimensions "santé générale", "douleurs physiques" et "vie et relation avec les autres" diminuent de 3,2, 3,7 et 3,8 points respectivement. Pour les questionnaires spécifiques, la dimension "traitement" est la plus affectée (-2,5 points), ainsi que la dimension "symptôme/problèmes".
 
Entre 2007 et 2011, la durée moyenne de dialyse avant greffe s'est raccourcie (-0,8 ans). Le recours à une dialyse péritonéale a augmenté (+ 44 %), ainsi que les transplants de donneurs vivants (+ 56 %) ; les greffes préemptives ont augmenté de 47 %. Par contre, la comorbidité (diabète, HTA, surpoids, obésité et statut tabagique) est restée identique.
 
Une survie nettement améliorée en cas de dialyse "précoce" et en cas de greffe
Pour les patients démarrant la dialyse à moins de 65 ans, la survie était supérieure à 90 % à 1 an et de 77 % à 5 ans, contre 77 % à 1 an et 34 % à 5 ans chez ceux qui la démarraient à plus de 65 ans. Les maladies cardiovasculaires représentent 26 % des causes de décès, devant les maladies infectieuses (12 %) et les cancers (10 %).
 
En cas de greffe, un patient âgé de 30 ans a une espérance de vie moyenne de 41 ans, contre 23 ans pour un patient dialysé du même âge. Situation autant liée à la greffe qu'à la sélection des patients (données 2012) : 132 décès pour 1 000 patients dialysés entre 60 et 69 ans contre 27 pour 1 000 greffés fonctionnels.
 
Une incidence "stable" de l'insuffisance rénale terminale traitée (IRTT)
L'incidence globale de l'IRTT, qui assigne le patient à la suppléance rénale continue (dialyse ou greffe), a augmenté de 5 % entre 2007 et 2009, puis diminué de 2 % entre 2009 et 2011 pour atteindre 148 personnes par millions d'habitants (pmh) dans les 18 régions métropolitaines référentes. En 2012, dans les 26 régions métropolitaines, l'incidence globale s'établissait à 154 personnes par million d'habitants, dont 149 pmh en dialyse et seulement 5 pmh ayant eu droit à une greffe rénale préemptive.

Cette relative stabilité peut être attribuée à de multiples facteurs, sans qu'aucun ne soit nettement individualisable : diffusion des mesures ralentissant la maladie avant le stade terminal, recours plus fréquent à des soins conservateurs palliatifs, sélection plus stricte des indications de la dialyse, recommandations récentes d'un recours plus tardif de la dialyse.
 
Pour aller plus loin :
VIVRE AVEC LA DIALYSE OU LA GREFFE RÉNALE – ENQUÊTE QUAVI-REIN, 2011, BEH N° 37-38,  23 décembre 2014
Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), agence de la biomédecine, avril 2014
Medical Outcome Survey Short Form 36-items - MOS SF36, RAND Health
 
Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco Insuffisance rénale chronique

Sources : BEH

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