Rétinite pigmentaire : un "œil bionique", prometteur, intégralement remboursé pour 36 patients

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La rétinite pigmentaire désigne un ensemble de pathologies génétiques affectant environ 1 personne sur 4 000 et conduisant à une perte progressive de la vision, jusqu’à la cécité.

Ces pathologies ne disposaient, jusqu’à présent, d’aucune piste thérapeutique spécifique permettant de compenser, même partiellement, la restriction progressive du champ visuel.  Du moins jusqu’à la récente mise au point d’implants rétiniens fonctionnels, par plusieurs sociétés, dont Second Sight. Cette société américaine commercialise une prothèse épirétinienne nommée Argus II. Cet "œil bionique", certes encore largement  perfectible, a déjà permis à des patients lourdement affectés de retrouver certaines fonctions visuelles.

Dans le cadre du "Forfait innovation",  Marisol Touraine, ministre de la santé, a annoncé un remboursement intégral de ce dispositif médical, très innovant mais onéreux, pour 36 patients.
Larry Hester, équipé du dispositif Argus II, et son chirurgien, le Dr Paul Hahn (© Duke Eye Center).

Larry Hester, équipé du dispositif Argus II, et son chirurgien, le Dr Paul Hahn (© Duke Eye Center).


Larry Hester, 66 ans, voit à nouveau sa femme, ce qu'il n'avait pas pu faire depuis… 33 ans !
L'accélération de la compréhension du fonctionnement des voies neuronales, ainsi que l'explosion de la puissance informatique et la miniaturisation consécutive de composants électroniques puissants permettent aujourd'hui d'imaginer, puis d'élaborer des dispositifs médicaux prometteurs, comme les exosquelettes médicaux, lourds et coûteux mais déjà capables de faire marcher à nouveau des personnes paralysées (voir notre article).

L'implant rétinien s'inscrit dans cette veine : bien qu'encore imparfait (ce n'est pas encore un "œil artificiel" super performant, comme celui, fictionnel, de Steve Austin), ce dispositif représente un grand espoir pour les milliers de personnes devenues malvoyantes ou aveugles suite à une rétinite pigmentaire.

C'est le cas de Larry Lester, âgé de 66 ans et aveugle depuis l'âge de 33 ans suite à une rétinite pigmentaire. Le 10 septembre 2014, au Duke Eye Center (Durham, USA), Larry Lester s'est donc fait poser sur l'œil gauche un implant "Argus II", fabriqué et distribué par la société Second Sight  (cf. infra pour les détails techniques et médicaux).

Le 1er octobre, son chirurgien, le Dr. Paul Hahn, a activé le dispositif devant une caméra… et Larry, après avoir vécu des décennies dans le noir, a de nouveau pu percevoir des lumières ("I can see light"), des objets, repérer une porte, une fenêtre… et sa femme, très émue… :
 
 
Le principe de la prothèse épirétinienne Argus II
Lorsque nous regardons un objet, la lumière et les informations spécifiques à l'objet regardé passent à travers plusieurs structures (cornée, cristallin, pupille) puis viennent stimuler les photorécepteurs de la rétine (cônes et bâtonnets, également appelés "pigments" de la rétine). Ces derniers vont transmettre des impulsions électriques au cerveau qui va reconstituer l'image de l'objet et donc permettre de "voir".

En cas de rétinite pigmentaire, il se produit une dégénérescence progressive, d'origine génétique, des bâtonnets (vision nocturne, détection des mouvements) puis des cônes (vision centrale et de jour), qui vont donc cesser de transformer la lumière en influx nerveux.  Une partie de ces photorécepteurs rétiniens reste longtemps fonctionnelle (même en cas de cécité).

Le dispositif Argus II, homologué en Europe depuis 2011, comprend plusieurs éléments qui vont permettre au patient de contourner l'étape "photorécepteurs" :
- un implant épirétinien : cet implant est composé d'une antenne, d'un boîtier électronique et d'un faisceau d'électrodes. Il est placé, par voie chirurgicale, à la surface ("épi-") de la rétine et autour de l'œil.
- une paire de lunettes équipées d'une micro-caméra et d'une antenne
- une unité de traitement vidéo, sorte de petit ordinateur que l'utilisateur porte dans sa poche
 


Avec ce dispositif, le processus de vision s'opère ainsi :
- l'utilisateur, en "regardant" ce qui est devant lui, le filme,
- l'antenne des lunettes transmet, sans fil, ces informations au boîtier électronique implanté sur l'œil,
- Ce boîtier traduit cette information en signaux électriques acheminés sans fil vers le faisceau d'électrodes,
- Ces électrodes vont stimuler les cellules rétiniennes encore fonctionnelles malgré la rétinite,
- Ces cellules vont alors transmettre l'information au cerveau par le nerf optique, ce qui va permettre de percevoir les formes lumineuses.
 
Animation récapitulative, en français :
 


Une restauration de la perception visuelle lorsqu'il reste des cellules fonctionnelles
Le patient équipé de ce dispositif peut donc à nouveau percevoir les formes et retrouver un champ visuel d'environ 20 ° (comparable "à une règle de 30 cm tenue à bout de bras", selon le fabriquant). Avec de l'entraînement, il va apprendre à interpréter ces formes visuelles, à reconnaître les personnes, les objets, les paysages, à percevoir les différences de contraste.
 
Pour que ce dispositif fonctionne, il faut qu'il y ait encore des photorécepteurs fonctionnels. Les patients éligibles doivent donc avoir encore une légère perception résiduelle de la lumière. En l'absence de perception résiduelle de la lumière, la rétine doit être en mesure de réagir à la stimulation électrique (évaluation via électrorétinogramme).
 
"Forfait innovation" pour Argus II : modalités de prise en charge publiées au Journal Officiel
Un arrêté paru le 14 août 2014 au Journal Officiel permet au dispositif Argus II d'être pris en charge par l'Assurance maladie (coûts du dispositif, pose chirurgicale et hospitalisation). 

Cette prise en charge financière (montant fixé à 96 000 € par patient), est effectuée dans le cadre du "forfait innovation", qui facilite l'accès dérogatoire aux technologies particulièrement innovantes en santé. Elle est réservée à un nombre limité de patients pour le moment :
- les 18 premiers seront inclus dans une étude menée sur 5 ans,
- 18 patients supplémentaires pourront en bénéficier lors des phases de suivi et d'analyse des données de l'étude.

Seuls trois établissements hospitaliers publics sont habilités à proposer Argus II : Le Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, le CHU de Bordeaux et le CHU de Strasbourg.

En conclusion... temporaire
Le dispositif Argus II est un premier espoir pour les milliers de personnes atteintes de rétinite pigmentaire. Il pourrait même s'avérer utile dans certains cas de dégénérescence maculaire liés à l'âge (expérimentations en cours).

Certes, la vision n'est que partiellement restaurée et le coût du dispositif particulièrement élevé. Mais les années qui viennent montreront probablement qu'il est possible d'optimiser la sensibilité de la caméra, d'affiner les informations transmises au cerveau, ce qui pourrait permettre une restauration plus complète de la vision.

Entretemps, la recherche aura peut-être avancé sur d'autres voies de restauration éventuelle de la vision, voies également prometteuses mais toujours expérimentales : greffe rétinienne, greffe de cellules souches, embryonnaires ou iPS, thérapie génique (modification des gènes responsables) ou médicaments.

En savoir plus :
La rétinite pigmentaire (fichier PDF), Orpha-net, mai 2007
NC's first bionic eye recipient sees for first time in 33 years, dukemedicine.org, 7 octobre 2014
ARGUS II : présentation du système, 2-sight.eu, accédé le 20 octobre 2014
« Forfait innovation » : Marisol Touraine annonce le remboursement intégral de la prothèse épirétinienne Argus II, social-sante.gouv.fr, août 2014
Arrêté du 4 août 2014 relatif à la prise en charge au titre de l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale du système de prothèse épirétinienne ARGUS II, JORF n°0187 du 14 août 2014
Prise en charge dérogatoire de l'innovation au titre de l'article L165-1-1 du Code de la Sécurité Sociale : le « forfait innovation », sante.gouv.fr, mai 2012
ARGUS II, Système de prothèse rétinienne, avis de la CNEDiMTS (Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé), HAS (Haute autorité de santé), novembre 2012

Sources : Duke University, J.O. (Journal Officiel)

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Vidal News du 2019-07-18

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