Scintigraphies et pénurie annoncée de technétium 99m : appels pour la prolongation de l’activité du réacteur Osiris

 
Le technétium 99m apporte des informations de santé qu'aucune autre technique d'imagerie ne peut fournir
Le 99mTc est utilisé dans la plupart des examens de médecine nucléaire, en particulier les scintigraphies. Il est couplé à une molécule impliquée dans le métabolisme d'un tissu, par exemple un biphosphate pour l'os. Après administration, son accumulation est mis en évidence par une gamma caméra qui permet de mesurer le rayonnement radioactif résiduel et donc d'étudier le fonctionnement de l'organe cible (vitesse d'élimination du traceur permettant par exemple d'estimer la qualité ou le niveau de perfusion d'un organe ou d'une zone cérébrale, cardiaque ou rénale, l'efficacité du métabolisme osseux,  l'hyper ou l'hypo fonctionnement d'une glande comme la thyroïde, etc.).
 
L'Académie de médecine rappelle que près de 75% des examens scintigraphiques utilisent le  99mTc avec des indications qui recouvrent pratiquement tous les domaines de la médecine. L'utilisation du 99mTc "apporte des renseignements fonctionnels et métaboliques qu'aucune autre technique d'imagerie ne peut fournir".

Dans de multiples circonstances médicales, l'examen au  99mTc n'a pas d'équivalent
La scintigraphie au 99mTc s'avère en particulier indispensable pour 6 indications majeures, "sans substitution possible", qui représentent plusieurs dizaines de milliers d'examens par an :

1. Détection du ganglion sentinelle, pratiquement systématique lors du traitement chirurgical de patientes atteintes de cancer du sein.
2. Recherche d'une embolie pulmonaire chez la femme enceinte (scanner contre-indiqué), dans un contexte qui met en jeu le pronostic vital.
3. Contre-indication aux produits de contraste radiologiques (exemple : insuffisance rénale).
4. Recherche de l'origine d'une hyperparathyroïdie et guidage du traitement chirurgical.
5. Scintigraphies de l'enfant, principalement osseuses et rénales.
6. Scintigraphie rénale, qui permet d'évaluer la fonction séparée des deux reins, notamment en cas d'ablation chirurgicale d'un rein à faire en urgence, pour le suivi des greffes ou encore le bilan avant prélèvement chez les donneurs vivants.

Les 495 000 scintigraphies osseuses annuelles, effectuées en général pour un dépistage de métastases, et les 40 000 scintigraphies cérébrales pourraient être théoriquement remplacées par des tomographies à émission de positons (TEP), mais il n'y a pas assez d'appareils en France. Idem pour les scintigraphies cardiaques (275 000 examens par an). Par contre, l'Académie précise que les 90 000 scintigraphies thyroïdiennes annuelles pourraient être effectuées avec de l'iode 23.
 
Mais une pénurie sévère s'annonce pour 2016…
Seuls 9 réacteurs dans le monde assurent la production de 99mTc, dont le réacteur Osiris en France, qui couvre 10 à 12 % de la demande mondiale. Mais ces réacteurs sont anciens (au moins 43 ans) et doivent régulièrement être arrêtés, en raison d'interventions planifiées ou non.

De plus, depuis la catastrophe de Fukushima, l'Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a mis en place de nouvelles normes de fonctionnement et de sécurité (résistance aux agressions extérieures, naturelles ou non) pour les réacteurs nucléaires français. Appliquer de telles normes au réacteur Osiris, âgé de 48 ans, aurait entraîné un surcoût  jugé trop élevé par le gouvernement, d'où une décision de fermeture fin 2015 (annoncée mi-2013).

Certes, un nouveau réacteur doit prendre la relève (réacteur Jules Horowitz) du réacteur Osiris, mais sa construction prend de plus en plus de retard et il ne devrait pas entrer en action avant 2018… au plus tôt…

Deux autres des 9 réacteurs devraient aussi cesser de fonctionner en 2015-2016, ce qui expose à un risque "certain" de pénurie en 2015 et 2016, au moins, déplore l'Académie. Une pénurie qui affecterait le suivi, la prise en charge, voire le pronostic vital de centaines de milliers de patients.

Prolonger la durée de vie du réacteur Osiris jusqu'à la mise en service d'un nouveau réacteur français
Pour éviter un tel scénario, le Commissariat à l'Energie Atomique (CEA) propose une solution intermédiaire, avec des travaux "a minima" permettant un maintien de la production de 99mTc jusqu'en 2018.

En l'absence de réponse positive du gouvernement, cette proposition a donc été relayée par l'Académie de Médecine. Interrogé le 22 juillet par la Société française d'énergie nucléaire (SFEN), le Pr André Aurengo, Chef du service de médecine nucléaire du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière et membre de l'Académie, rappelle le problème majeur de santé publique posé par une pénurie et plaide pour qu'Osiris puisse être exploité jusqu'à la mise en service du nouveau réacteur :
 

Les salariés du site d'Osiris (Saclay, région parisienne) se sont mis en grève le 23 juin et espèrent une décision officielle de report par le gouvernement. Les salariés CGT du CEA de Saclay ont également mis en ligne une pétition adressée au gouvernement, dénonçant une approche uniquement budgétaire et rappelant que même si Osiris a 48 ans, les autres réacteurs producteurs de 99mTc sont encore plus anciens. Comme le Pr Aurengo, ils relaient la proposition du CEA de prolonger jusqu'à fin 2018 la durée de vie de ce réacteur.

Une autre pétition, adressée à Marisol Touraine, vient également d'être mise en ligne par Giovanna Marsico et cancercontribution.fr, plateforme collaborative dédiée au cancer et à ses impacts sur les citoyens. Cette pétition appelle également "les pouvoirs publics à mettre tout en œuvre pour éviter qu'une telle carence impacte de façon dramatique les personnes actuellement malades et les futurs patients".

Utiliser des cyclotrons à la place des réacteurs nucléaires ? 
Une autre solution, mise au point par des chercheurs canadiens en 2012 et évoquée notamment par le réseau Sortir du nucléaire, serait de développer la production de 99mTc dans l'hôpital même (la demi-vie du 99mTc est très courte, d'environ 6 heures, ce qui limite les possibilités de production lointaine), grâce à des cyclotrons. Ces accélérateurs électromagnétiques de particules, comme celui installé récemment à l'hôpital Saint-Louis (Paris), produisent déjà de nombreux isotopes utilisés en médecine nucléaire et pourraient donc éventuellement remplacer, à moyen terme, les réacteurs nucléaires.  

Mais cette technique de production n'est encore ni validée ni déployée (il faudrait installer rapidement de nombeux cyclotrons...), ce qui laisse intacte la menace d'une pénurie de 99mTc en France si le réacteur Osiris ferme prochainement... 


En savoir plus :
TECHNÉTIUM : un risque de pénurie inquiétant pour la santé publique, communiqué de l'Académie de Médecine, février 2014
Certains cancers ne seront plus dépistés ... si aucune décision n'est prise d'ici juin 2014 !, syndicat CGT de CEA de Saclay
Imagerie médicale: les syndicats s'inquiètent de l'arrêt du réacteur "Osiris", leparisien.fr, 12 juillet 2014
"Je demande le report de l'arrêt du réacteur Osiris de Saclay", pétition CGT CEA SAclay
Appel à prévenir la probable pénurie du technétium 99, élément essentiel en médecine nucléaire, pétition cancercontribution.fr
Produire du technétium 99, le Figaro, février 2012
La médecine nucléaire n'a pas besoin de réacteurs, Michel Duguay  Ph.D. en physique nucléaire, Université de Laval, Québec  Coordinateur de l'association  Sortons le Québec du nucléaire, Sortir du nucléaire n°55, automne 2012
Le réacteur nucléaire de Saclay va fermer, France Info, 5 août 2014