Douleurs chroniques : résultats encourageants d’un programme de "télé-gestion" des soins

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Les douleurs chroniques font partie des troubles médicaux les plus fréquents et invalidants. Les antalgiques font également partie des médicaments les plus utilisés, avec plus ou moins de succès (bonne gestion de la douleur, mais aussi insuffisance de la prise en charge, surconsommation, effets indésirables, etc.).

Un programme de téléassistance combiné à des algorithmes d'évaluation et d'aide à la prescription des antalgiques peuvent-ils améliorer le vécu de ces douleurs ? Oui, selon une étude menée par Kurt Kroenke et coll., publiée le 15 juillet dans le JAMA.
Les douleurs chroniques des patients de l'étude étaient soit localisées (illustration), soit généralisées.

Les douleurs chroniques des patients de l'étude étaient soit localisées (illustration), soit généralisées.


250 patients douloureux chroniques sélectionnés dans plusieurs cliniques américaines
Kurt Kroenke et ses collaborateurs ont recruté, dans 5 cliniques de soins primaires, 250 patients souffrant depuis plus de 3 mois (et parfois depuis plusieurs années et malgré la prise d'antalgiques), de douleurs musculo-squelettiques localisées (articulations, membres, cou, dos) ou généralisées (douleurs chroniques diffuses, "fibromyalgie"). Selon l'auto-évaluation des patients avec un score d'intensité (Brief Pain Inventory, ou BPI), ces douleurs étaient d'une intensité de 5 ou plus sur une échelle de 10 (10 = douleur insupportable, 0 = douleur nulle).

Deux groupes randomisés ont été constitués (les assistants de recherche ne savaient pas quels patients bénéficiaient du programme d'aide). Le suivi a duré 12 mois.

124 patients douloureux chroniques  "télé-assistés" et "télé-conseillés" pendant 1 an
Chaque semaine, les 124 patients du groupe d'intervention ont utilisé, par téléphone ou internet, une sorte de "guide des symptômes automatisé" ("Automated Symptom Monitoring", ou ASM). Cet outil pose des questions sur la douleur, l'anxiété, d'éventuels symptômes dépressifs, la compatibilité de la gestion de la douleur et des activités quotidiennes, une évaluation de l'observance, du soulagement obtenu avec les antalgiques, de leurs possibles effets indésirables, le souhait de changement de traitement, de contact d'une infirmière et l'impression d'amélioration globale, ou non, de la douleur.

Ces patients ont aussi été contacté par téléphone par une infirmière pour discuter du traitement initial, puis ont été recontactés à 1 mois, 3 mois et en fonction des réponses à l'ASM (en cas de non adhésion au traitement, d'effets indésirables, etc.). La prescription d'antalgiques a été optimisée grâce à un algorithme dédié.

Une diminution significative de la douleur pour la moitié des patients téléassistés
Plus d'1 patient sur 2 du groupe d'intervention (51,7 %) a ressenti une diminution de ses douleurs (baisse du score BPI d'au moins 1 point) au bout d'un an, contre seulement 27,1 % dans le groupe contrôle (RR = 1,91, IC = 1,36 – 2,69). L'impression de diminution générale de la douleur a élégamment été plus forte (55,8 % dans le groupe d'intervention vs 31,2 %,  RR = 1,8, IC = 1,3 – 2,4).

A l'inverse, seuls 19,2 % des patients du groupe d'intervention ont vu leurs douleurs s'aggraver, contre 36 % du groupe contrôle.
 
Près des 3 quarts (73,9 %) des patients téléassistés ont émis une appréciation de "bonne à excellente" sur leurs médicaments antalgiques et leur prise en charge, vs 51,6 % dans le groupe contrôle (RR = 1,5, IC = 1,2 – 1,8). La prise moyenne d'antalgiques opiacés n'a pas différé dans les deux groupes.

Moins de symptômes dépressifs ont été retrouvés dans le groupe d'intervention (p < 0,001). Une amélioration des autres symptômes ou paramètres étudiés – anxiété, somatisation, sommeil, relations sociales, fatigue, incapacité - a aussi été retrouvée, mais non significative statistiquement.

En conclusion : le téléphone ou internet peuvent être des vecteurs utiles d'optimisation de la prise d'antalgiques, opiacés ou non
Les auteurs notent que cette intervention combinant une approche algorithmique à l'optimisation de la prise des médicaments a été efficace, voire très efficace (certains patients qui souffraient depuis des années ont vu leurs douleurs diminuer), qu'elle ait inclus une initialisation d'antalgiques opiacés ou non. 

Ils constatent que ces résultats rejoignent ceux d'un autre programme de téléassistance et d'évaluation automatisée des symptômes, initié par la même équipe et mené auprès de 202 patients atteints d'un cancer (Kroenke K et coll ., JAMA 2010).

Ces résultats, et leur éventuelle confirmation par d'autres études à venir, inciteront-ils les industriels à développer de telles solutions accessibles à distance et combinant plusieurs expertises, algorithmiques et humaines ?

En savoir plus :
Telecare Collaborative Management of Chronic Pain in Primary Care : A Randomized Clinical Trial, Kroenke K et coll ., JAMA 2014
The Brief Pain Inventory (BPI), mdanderson.org. Version française (fichier PDF) : Questionnaire concis sur les douleurs (format réduit)
Effect of Telecare Management on Pain and Depression in Patients with Cancer: A Randomized Trial, Kroenke K et coll ., JAMA 2010

Sources : JAMA

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Vidal News du 2019-07-11

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