Cancer du sein et dépistage : des recommandations spécifiques en présence de facteurs de risque

La HAS (Haute Autorité de santé) vient de publier des recommandations pour le dépistage du cancer du sein en présence de certains facteurs de risque. En effet, le dépistage organisé actuellement proposé en France (une mammographie tous les 2 ans) s'adresse à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans sans tenir compte des éventuels facteurs de risque de survenue de cancer du sein autres que l'âge. Des recommandations spécifiques ont par ailleurs été publiées pour les femmes porteuses d'une mutation génétique (BRCA1 et 2).

A la demande de l'INCa (Institut national du cancer) et pour répondre aux objectifs du Plan cancer (2009-2013 et 2014-2019), la HAS a étudié, à partir des données de la littérature scientifique, les autres facteurs pouvant être considérés comme à risque et pour lesquels un dépistage spécifique s'avère nécessaire.

Les facteurs ne nécessitant pas de dépistage spécifique
Soixante-neuf facteurs supposés à risque ont été analysés. Contrairement à certaines idées reçues, parfois reprises dans certains medias, l'utilité d'un dépistage spécifique a été écartée pour la majorité d'entre eux.

C'est le cas de la consommation de certains aliments comme le thé ou le café, du tabagisme et du port de prothèses en silicone, pour lesquels la HAS a conclu qu'"après étude, le facteur de risque pressenti n'est pas associé à la survenue de cancer du sein".

La taille des seins, le déodorant, le port de soutien-gorge, la densité mammaire élevée après la ménopause ou le travail de nuit sont également écartés, en raison d'un manque de "preuve robuste pour établir le lien entre ces facteurs de risque et la survenue de cancer du sein".

Certains facteurs, comme la consommation d'alcool, de viandes grasses, les grossesses tardives ou les lésions mammaires, sont effectivement associés à une augmentation du risque de cancer du sein, mais cette augmentation de risque jugée modeste ou modérée ne justifie pas de dépistage spécifique.

C'est aussi le cas de la prise d'un traitement hormonal substitutif ou d'une contraception hormonale, comme le précise le Dr Olivier Scemama (HAS) : 
 
Pour la HAS, il n'est donc pas nécessaire de soumettre les femmes présentant ces facteurs à un dépistage spécifique, autre que le dépistage organisé pour les femmes de 50 à 74 ans et l'examen clinique annuel à partir de 25 ans.

Les 7 facteurs de risque nécessitant un dépistage spécifique
En revanche, 7 facteurs sont associés soit à une augmentation majeure du risque de survenue du cancer du sein, soit à une augmentation modérée voire modeste de ce risque mais liés à un mauvais pronostic du cancer, nécessitent un suivi particulier : 

Antécédents personnels : 

1. cancer du sein invasif ;
2. carcinome canalaire in situ ;
3. hyperplasie canalaire atypique,
4. hyperplasie lobulaire atypique
5. carcinome lobulaire in situ ;
6. radiothérapie thoracique (irradiation thoracique médicale à haute dose pour maladie de Hodgkin) ; 

Antécédents familiaux :

7. Cancer du sein avec score d'indication à la consultation d'oncogénétique supérieur ou égal à 3 selon le score d'Eisinger (score obtenu après analyse de l'arbre généalogique et de l'histoire familiale permettant d'évaluer la nécessité d'une consultation avec un oncogénéticien), en l'absence de mutation génétique identifiée dans la famille. 

Pour chacun de ces facteurs de risque, la HAS a précisé dans ses recommandations (accessibles dans leur intégralité à partir de cette page) :

• l'âge de début du dépistage ;
• les examens de dépistage à mettre en oeuvre ;
• la fréquence des examens de dépistage ;
• la durée du suivi spécifique.

Exemple 1 : antécédent personnel de cancer du sein
Si une femme a eu un cancer du sein ou un carcinome canalaire in situ, un examen clinique doit être réalisé tous les 6 mois pendant les 2 ans qui suivent la fin du traitement puis tous les ans. Une mammographie annuelle unilatérale ou bilatérale doit aussi être effectuée, éventuellement suivie d'une échographie. Ce suivi est recommandé sans limite de durée.

Exemple 2 : en cas d'antécédent familial de cancer
En cas d'antécédent familial de cancer du sein avec score d'Eisinger d'indication supérieur ou égal à 3 et en l'absence d'identification d'une mutation génétique dans la famille, c'est à l'oncogénéticien d'évaluer le niveau de risque personnel de cancer du sein de la femme, au vu de son arbre généalogique et de son âge. 

Deux situations peuvent se présenter :
- le risque est jugé très élevé : il est recommandé de proposer aux femmes atteintes de cancer du sein (ou de l'ovaire), à leurs apparentées au premier degré et à leurs nièces par un frère, une surveillance mammaire identique à celle réalisée chez les femmes ayant une mutation des gènes BRCA 1 ou 2. La recommandation de l'INCa pour cette prise en charge est en cours de modification. Jusqu'à ce qu'elle soit actualisée, les modalités de suivi prévoient :

• à partir de l'âge de 20 ans, une surveillance clinique tous les 6 mois
• à partir de l'âge de 30 ans, un suivi annuel par imagerie mammaire (examen par IRM et mammographie +/- échographie en cas de seins denses sur une période s'étalant sur 2 mois maximum). L'examen IRM doit être réalisé en premier pour permettre d'orienter les autres examens en cas d'anomalie détectée. Les situations justifiant d'un suivi radiologique plus précoce sont discutées au cas par cas.

- le risque est jugé élevé : une surveillance radiologique doit être démarrée à un âge fixé en fonction de celui auquel sa parente qui a développé un cancer du sein (parente au premier degré ou nièce par un frère) a été diagnostiquée. La surveillance doit démarrer 5 ans avant l'âge de ce diagnostic. Les modalités de surveillance doivent être modulées en fonction de l'âge de la patiente :

• avant l'âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans), une mammographie annuelle (en association éventuelle avec une échographie mammaire); les cas justifiant d'un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutés au cas par cas ;
• à partir de 50 ans, une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, est proposée tous les 2 ans (c'est-à-dire participation au programme national de dépistage organisé).

Quel dépistage proposer en cas de cumul de risques ? 
"Concernant le cumul de facteurs de risque et l'utilisation des modèles de calcul du risque, aucune recommandation n'a pu être formulée car ces situations ne sont pas suffisamment étudiées et ne peuvent pas l'être de manière exhaustive dans les études épidémiologiques du fait du nombre important de combinaisons possibles de facteurs de risque", indique la HAS qui recommande dans ce cas la mise en place d'une concertation pluriprofessionnelle pour déterminer la stratégie de dépistage adaptée.

L'allaitement, un facteur protecteur modeste
Outre les facteurs de risque, la HAS rend également un avis concernant les facteurs de protection. Elle rappelle que l'activité physique, l'alimentation équilibrée sont des facteurs reconnus de réduction du risque de cancer du sein. Concernant l'allaitement (de plus de 1 an cumulé pour tous les enfants) et la naissance du premier enfant avant 30 ans, il s'agit de facteurs protecteurs modestes.

Pour aller plus loin :
Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage (HAS, mars 2014)
Cancer du sein : quel dépistage selon vos facteurs de risque ? (HAS, 19 mai 2014)
Questions/réponses - Cancer du sein (HAS, mai 2014)
Principales recommandations de prise en charge des femmes porteurse d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 (INCa, avril 2009 - en cours d'actualisation)

Sur www.vidal.fr :
Mastectomie préventive d'Angelina Jolie : les détails du protocole opératoire (16 mai 2013)
Dépistage organisé du cancer du sein : renforcement prévu en France, controverse en Suisse (4 février 2014)
Le 3e Plan Cancer 2014-2019 vise, en particulier, à réduire les inégalités sociales (6 février 2014)